Estoy tratando de aconsejar a un familiar sobre si debe abandonar un plan Medicare Advantage y tener sólo Medicare. Anuncian que necesitas su plan porque Medicare sólo paga el ochenta por ciento, pero parece que ellos también sólo pagan el ochenta por ciento. La complicación es que ellos (como la mayoría de las aseguradoras) tienen contratos con los proveedores para obtener descuentos ("ajustes contractuales") y pagan el ochenta por ciento de la diferencia.
Medicare hace básicamente lo mismo, excepto que en lugar de un contrato, es "Hemos decidido que vale la pena ____, tómelo o déjelo". (Normalmente menos de lo que cuestan los proveedores, por eso muchos rechazan a los pacientes de Medicare). Así, puedo ver lo que el plan pagó, pero todo lo que puedo predecir para Medicare es que la responsabilidad del paciente será el veinte por ciento de la "cantidad aprobada por Medicare".
Quería comparar lo que su plan pagó este año con lo que habría pagado Medicare directamente. Busqué uno de los procedimientos que habían realizado en una base de datos del sitio web de Medicare y obtuve cuatro importes diferentes. Llamé a Medicare para que me aconsejaran sobre cómo interpretarlo, y obtuve a alguien que insistió categóricamente en que la base de datos que estaba buscando no existía.
¿Puede alguien decirme dónde puedo encontrar la "cantidad aprobada por Medicare" para los códigos HCPCS seleccionados? Me he jubilado recientemente de un gran proveedor de servicios sanitarios, y podría proporcionar a mis antiguos colegas el SQL para responder a la pregunta, pero les despedirían (y quizá irían a la cárcel) si lo hicieran por mí (leyes de privacidad).
Con el plan, pagan la prima de medicare más la prima del plan más el 20% de la factura ajustada por el plan. Con medicare, pagan la prima de medicare más el 20% del importe aprobado por medicare. La cantidad aprobada por Medicare es la incógnita que estoy tratando de encontrar.
