¿Mi nuevo plan de seguros tiene que pagar mi cirugía programada (normalmente cubre esta cirugía)?

Question

Tengo 25 años y estoy en el plan de mis padres hasta que cumpla 26 años el 25 de diciembre de 2020. Me ha preautorizado una cirugía que actualmente está programada para el 17 de noviembre.

Sin embargo, quiero reprogramarlo para después de cumplir los 26 años por dos razones.

• Tengo 0 síntomas y la cirugía no es urgente.
• El plan de mis padres es catastrófico y yo cubriría el máximo de bolsillo de toda la familia de $4.5k. I am young and healthy so my new plan would likely have an out-of-pocket max around $ 3k.
• Mi novia puede venir a ayudarme a recuperarme de la cirugía, pero no hasta 2021, cuando estaré en mi propio plan.

Soy autónomo y mis ingresos superan el límite del medicare.

La ACA prohíbe que las aseguradoras denieguen o cobren primas más altas en función de las condiciones preexistentes (en las que supongo que entraría una intervención quirúrgica programada previamente). No lo hace para las más comunes, como la diabetes, el cáncer o las enfermedades cardíacas.

Mi seguro actual ha preautorizado la cirugía para el 17 de noviembre.

Si consigo un nuevo seguro (el mismo seguro, pero ahora mi propio plan, por lo que definitivamente cubre la cirugía en circunstancias normales), ¿estarán obligados a cubrir la cirugía?

¿Hay algún límite de ingresos para poder optar a estos planes?

Answer 1

No, no están obligados a cubrirlo. Cuando cambie, tendrá que volver a aprobar la cirugía con el nuevo plan/proveedor. Las tarifas negociadas podrían ser diferentes, si cambia de proveedor (compañía de seguros) el médico podría dejar de estar dentro de la red, las tarifas del médico/hospital podrían cambiar en 2021, etc. Su nuevo plan puede tener un desembolso diferente, pero ¿cuál será el deducible, el copago y/o el coseguro? Hay más variables en juego aparte de si se autorizó o no una cirugía. Yo diría que hay muchas posibilidades de que cubran la cirugía si se trata de un procedimiento médico real y no de uno electivo.

"Condiciones preexistentes" sólo significa que no pueden negarte el seguro o cobrarte más para el plan (también conocida como prima) de lo que tendrían sin la enfermedad. La prima es la cantidad mensual que se paga y es completamente independiente del coste de esta cirugía específica.

Si ya sabe cuál será la nueva aseguradora, puede preguntar al departamento de facturación de su médico si está dentro de la red y si prevé una diferencia en las tarifas negociadas. Asegúrese de preguntar específicamente si están "dentro de la red" y no pregunte "si aceptan". Los médicos fuera de la red aceptan la mayoría de los seguros, pero usted tendrá que pagar mucho más.

Answer 2

No, no lo hacen, pero tenemos que ser muy precisos en lo que estamos discutiendo

Hay un par de maneras de leer su pregunta principal:

1. ¿Cubrirá la nueva aseguradora un servicio que incluye su contrato de seguro, aunque yo sepa que voy a necesitar ese servicio antes de firmar ese contrato?

2. ¿Puedo obtener la aprobación de una intervención quirúrgica con mi seguro actual y mantener esa aprobación sin problemas mientras me cambio a un nuevo plan o a una nueva aseguradora?

Estas tienen diferentes respuestas, y algunas implicaciones que son relevantes.

1. ¿Cubrirá la nueva aseguradora un servicio que incluye su contrato de seguro, aunque yo sepa que voy a necesitar ese servicio antes de firmar ese contrato?

Esto es un "sí" inequívoco, siempre que la intervención quirúrgica está relacionada con, o es en sí misma, una prestación médica esencial según la ACA, y el nuevo seguro es un plan que cumple con la ACA. Las partes de las prestaciones esenciales de la ACA exigen que los planes de seguro que cumplen con la ACA cubran un gran número de servicios para tratar un gran número de enfermedades. Otras partes de la ACA exigen que una aseguradora no pueda negarle la cobertura o cobrarle una prima diferente por dicha prestación porque resulta que la necesita (independientemente de que la conozca o no).

Por lo tanto, las consideraciones son: i.) ¿se ajusta este plan a la ACA? ii.) ¿es este servicio médico una prestación médica esencial?

Si la respuesta a ambas es "sí", es probable que la aseguradora tenga que cubrir la operación.

2. ¿Puedo obtener la aprobación de una intervención quirúrgica con mi seguro actual y luego mantener esa aprobación sin problemas mientras cambio a un nuevo plan o a una nueva aseguradora?

Esto es un "no" inequívoco. Aunque la aseguradora debe dar cobertura a los servicios esenciales, sigue teniendo sus propios procedimientos que deben satisfacerse antes de poder obligarles a pagar. Su pregunta indica que esta cirugía ya ha sido preautorizada por su actual asegurador. Eso no tiene ningún valor con respecto a un diferentes aseguradora que aún no ha preautorizado la cirugía, y de valor poco claro con respecto a un nuevo plan de seguro bajo la misma aseguradora.

Es poco probable que la nueva aseguradora se niegue rotundamente a cubrir una prestación esencial, pero puede tener procedimientos diferentes para preautorizar un servicio específico. Por ejemplo, es posible que la nueva aseguradora quiera ver pruebas de que usted ha realizado primero intervenciones no quirúrgicas sin resultado, mientras que la antigua aseguradora podría no tener esa política.

También hay que tener en cuenta las redes de proveedores. Si su actual aseguradora (o plan) incluye el centro A en su red, pero la nueva aseguradora (o plan) no, entonces la nueva aseguradora (o plan) no va a pagar la cirugía en el centro A (o puede que no pague las mismas tarifas con los mismos acuerdos de reparto de costes).

Por último, aunque utilice la misma aseguradora en ambos casos, es posible que no esté en el mismo seguro plan Y ese es un factor importante que hay que comprobar. Si actualmente está en el plan Premium Health Freedom Plus de Parental Corp. a través de la aseguradora Health Co. (los planes suelen tener nombres floridos y poco descriptivos), y su propio seguro sería el plan Deluxe Health Liberty Choice a través de Health Co., los detalles de sus prestaciones pueden diferir de una manera que no se puede observar, y mucho menos predecir. También es posible que su actual autorización previa caduque antes de su nueva fecha de cirugía preferida.

La responsabilidad de la aseguradora con respecto a sus facturas médicas depende del plan específico que ofrezca (aunque las consideraciones de alto nivel, como "¿está cubierto este servicio esencial?" no cambiarán).

En resumen: no dé por sentado que puede mantener un permiso existente, como una preaprobación, mientras cambia de plan de seguro o de aseguradora.

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Algunas otras consideraciones:

1. No recomiendo suponer mucho sobre cómo será su nuevo plan. Es muy posible que encuentre un plan que cumpla con la ACA y que ofrezca una cobertura similar a la que tiene ahora, pero con un máximo de desembolso menor. Pero es igual de posible, si no más, que se encuentre con un máximo de desembolso de $4,500 to $ 5,000.

2. Aunque los planes que cumplen con la ACA están obligados a cubrir ciertos servicios para todos los solicitantes, no están obligados a ofrecer los mismos pólizas de seguro a todos. Si ahora mismo estás asegurado por tus padres, es muy probable que tengan esa póliza a través de una póliza de grupo de la empresa. No es habitual que una pequeña empresa o un particular (dependiendo de su condición exacta de autónomo) tenga acceso a los mismos planes de seguro que tienen las grandes empresas, aunque ciertamente puede ocurrir. Pero es poco probable que solicitar un plan de cobertura individual le resulte tan favorable como un plan de grupo (hay muchas excepciones, pero téngalo en cuenta).

3. Tu edad no te ayuda tanto como crees. Es posible que pueda conseguir una póliza mejor, pero del mismo modo que una aseguradora no puede suscribirla en su detrimento debido a esta condición preexistente, tampoco puede suscribirla en su beneficio debido a su edad. En son planes de seguro que le darán alguna consideración como cliente joven, pero eso nos lleva a (4), a continuación. No apostaría mucho por que ningún plan de salud individual o de grupos pequeños tuviera un máximo de gastos de funcionamiento muy por debajo de los 5.000 dólares. Puede suceder sin duda, pero yo no dependería de ello para la planificación financiera, a menos que ya tenga un esquema de política en la mano que lo diga.

4. Hay muchos planes de seguro disponibles que son no Cumple con la ACA. Suelen estar dirigidos a personas que buscan una mejor oferta en su seguro, normalmente evaluada por los costes mensuales de las primas. Podrá encontrar un plan de este tipo (dependiendo un poco de la normativa de su estado), pero estos no necesidad de cubrir las prestaciones médicas esenciales, ni están obligadas por muchas otras disposiciones de la ACA. Si quiere o no seguir un plan de este tipo depende de usted, pero le recomiendo que establezca de antemano si este procedimiento está cubierto o no y si corre un riesgo similar con su nuevo plan.

5. Las cosas pueden cambiar. Actualmente hay una demanda relacionada con la ACA que se dirige al Tribunal Supremo, y dependiendo de cómo vaya ese caso, puede que el año 2021 sea un entorno muy diferente para el seguro médico y la atención sanitaria que el año 2020.

6. No hay límites de ingresos para los planes de seguros privados, aunque algunos programas que sufragan los costes, disponibles a través de los mercados de la ACA, sí los hay. Si cumples los requisitos para participar en un plan y puedes pagar la prima, no puedes ganar demasiado dinero para poder optar a él.