"¿"Out of Pocket Maximum" y la terminología y cálculo de planes de seguro de salud?"

Question

Estoy tratando de entender la terminología de mi plan de salud. He leído numerosos sitios web, los cuales solo me han confundido más, ya que no usan ejemplos (se debería requerir más de uno) para las personas que intentan entender esta terminología complicada.

Tengo un plan similar a este (Alto Deducible): http://provider.healthcare.cigna.com/PDFs/Prudential/2011_813842cHSAFund.pdf, excepto que el Deducible del Año de Cobertura en la Red es de $3,000 por familia, el Máximo de Gastos de Bolsillo (incluye deducibles, excluye copagos) es de $10,000 por familia, y las Visitas a Consultorio, Hospitalización en Internación/Cirugía, Cirugía Ambulatoria en la Red son del 80% después del deducible (confundido: ¿cubiertos al 80%? ¿No cubiertos? No lo especifica, ni da ejemplos para que yo pueda entender cómo funciona).

Para aquellos que entienden esta terminología, déjenme intentar entenderlo usando un ejemplo (podría utilizar otro si sigo confundido, pero por ahora, esto debería funcionar):

Tuvimos un costo de hospitalización de $150,000, incluyendo la sala de emergencias, la UCI y el costo general del hospital después de la UCI por 5 días. Después de eso, tuvimos que hacer cuidado hospitalario por 21 días a un costo de $1000 por día. Así que, en este punto, el costo total directo si no tuviéramos seguro sería de $171,000. Además, haremos rehabilitación ambulatoria a un costo de $400 por día durante 3 días a la semana durante un total de 16 semanas (el costo total de la rehabilitación ambulatoria es de $19,200; el costo total en general es de $190,200). Usando el plan de seguro mencionado anteriormente, ¿cuánto deberíamos?

Mi suposición es que deberíamos $10,000 ya que es el máximo de gastos de bolsillo; pero empiezo a confundirme con los deducibles del 80% (las cuales parecen contradecir la naturaleza misma de un plan de alto deducible - la idea es que una vez que superas un máximo, ellos pagan todo; o al menos, solían hacerlo).

Answer 1

Gracias por su pregunta. Desgraciadamente, tienes razón en que este tipo de prestaciones no suelen estar bien explicadas. Permítame disculparme de antemano por una respuesta larga, pero me gustaría dar la explicación más completa que pueda.

Además, hay una serie de factores que no se mencionan en su ejemplo, pero que podrían afectar sustancialmente a la determinación de las prestaciones. Por ejemplo, es posible que:

1. Los distintos tipos de atención recibida podrían estar cubiertos con tarifas diferentes, según el estado de la red o el tipo de servicio prestado (por ejemplo, mi plan cubre la rehabilitación con una tarifa de coseguro diferente a la de una estancia en el hospital).

2. Algunos de los servicios que se le han prestado en todos estos entornos pueden haber sido tanto fuera de la red como dentro de ella (por ejemplo, es muy común que un hospital de la red le asigne médicos que están fuera de la red), lo que podría pagarse a diferentes niveles según el estado de la red.

3. Si todos estos servicios fueron para un solo paciente, es muy posible que su plan tenga un deducible individual y/o un máximo de desembolso que sea diferente del deducible y/o el máximo de desembolso familiar, y esto también podría afectar a cómo se determinan los beneficios.

Si tiene una HSA similar a la que aparece en el enlace que ha proporcionado, es probable que esto no sea un factor. Se trata principalmente de una cuenta de ahorro que le permite a usted y a su empleador contribuir para que no tenga que pagar el deducible completo cuando necesite atención médica. Además, el 80% que está viendo es probablemente un coseguro del 80%. Eso significa que, una vez que hayas alcanzado la franquicia, el seguro cubrirá el 80% de los costes permitidos, tú pagarás el 20% y el resto de los costes se cancelará (si está dentro de la red) o se te facturará (si está fuera de la red).

Hablaré más de cada uno de estos conceptos más adelante en mi respuesta.

Supuestos y nuevo ejemplo

Debido a los factores que he mencionado anteriormente, voy a utilizar un ejemplo simplificado para explicar el concepto de desembolso máximo y, a continuación, explicaré cómo algunos de los factores adicionales que ha mencionado (o que no se han especificado) también podrían afectar a esto. Supongamos lo siguiente:

1. Un individuo con seguro
2. 3.000,00 dólares de deducible individual dentro de la red
3. 10.000,00 dólares de desembolso máximo individual dentro de la red
4. Todavía no se ha cumplido ninguna parte de la franquicia
5. 190.000,00 dólares de gastos permitidos dentro de la red
6. Todos los gastos enumerados en (5) están cubiertos con un coseguro del 80% (sin copago)

Probablemente esté familiarizado con estos términos, pero para aquellos que no lo estén:

Deducible es la cantidad que debe pagar antes de que su seguro "entre en acción" y comience a pagar las prestaciones. La gente suele elegir una franquicia más alta para reducir su prima si no espera necesitar atención médica con frecuencia. Tenga en cuenta que en todos los planes que conozco, la franquicia y los copagos no se aplican al máximo de gastos de bolsillo. El máximo de desembolso sólo refleja el coseguro pagado por los servicios que su plan especifica como pertenecientes al máximo de desembolso (algunos servicios no se aplican).

Copago es cuando usted paga un coste fijo en dólares, independientemente de la cantidad de servicios que reciba. Algunos ejemplos comunes son las visitas al médico o los medicamentos recetados.

Coseguro es cuando usted comparte el coste con su aseguradora sobre la base de un porcentaje. Así, en este ejemplo, para $1,000.00 of allowable in-network charges, you would pay $ 200,00 y su aseguradora pagaría 800,00 dólares, suponiendo que ya hubiera cumplido con su franquicia.

Máximo de bolsillo (OOP max) Es la cantidad a partir de la cual su seguro paga el 100% de la asistencia cubierta y su parte de los gastos aplicables se reduce al 0%. Tenga en cuenta que esta cantidad suele excluir la franquicia, los copagos y algunos servicios que pueden estar especificados por su plan (por ejemplo, tengo cobertura en régimen de coseguro para la atención quiropráctica, pero el coseguro que pago no se suma al total pagado para el máximo de gastos de mi bolsillo). Esta cantidad se basa en el importe del coseguro que ha pagado, no en el total de los gastos.

Aplicación

Me parece útil pensar en el funcionamiento de los seguros en términos de varios cubos (el término del sector es "acumuladores"). Cuando se ha llenado el cubo nº 1, se empieza a llenar el cubo nº 2, y así sucesivamente. En este caso, el primer acumulador es la franquicia, el segundo es el máximo de gastos de bolsillo y, después, ciertos cuidados se pagan al 100%. Normalmente, hablamos de los importes de la franquicia y del máximo de desembolso como si se hubieran "cumplido" o "no se hubieran cumplido".

Así, en este ejemplo, el individuo pagaría primero el $3,000.00 deductible, reducing the remaining charges to $ 187,000.00. En este punto, el acumulado deducible (o cubo) se ha "cumplido", por lo que las prestaciones del seguro comenzarán a pagarse, pero todavía no se ha aplicado nada al acumulado máximo de bolsillo. Para el siguiente $50,000.00 of services, your share (coinsurance) is 20%, or $ 10.000,00, y el resto $40,000.00 is paid by your insurer. So now the remaining balance has been reduced to $ Si el importe de la póliza asciende a 137.000,00 euros, usted ha "alcanzado" el máximo de su bolsillo y el total que ha pagado es de 13.000,00 dólares. Como ha alcanzado el máximo de desembolso, el asegurador paga el 100% del saldo restante (usted paga el 0%). Así que has pagado un total de 13.000 dólares en este ejemplo.

Diferencias en el mundo real

En la vida real, hay una serie de diferencias potenciales que podrían cambiar sustancialmente la cantidad que tendría que pagar. Por ejemplo:

1. Si algunos de los servicios se facturaron fuera de la red, es posible que no se apliquen a sus acumulaciones dentro de la red (deducible o máximo de gastos de funcionamiento). Si tiene cobertura fuera de la red, puede tener separar Los servicios prestados fuera de la red están sujetos a deducibles que deben cumplirse antes de que se paguen los beneficios. Además, incluso si usted cumple con su deducible, puede estar sujeto a la facturación del saldo por parte de los proveedores fuera de la red, lo que significa que usted pagaría cualquier cantidad por encima de lo que su aseguradora considera un cargo razonable por los servicios que recibió, además de su deducible y coaseguro, ya que los proveedores de servicios fuera de la red no están contractualmente obligados a cancelar cualquier cantidad facturada por encima de la cantidad que su aseguradora considera razonable. Si no tiene cobertura fuera de la red, puede ser responsable de todos los cargos.

2. Es posible que algunos de los servicios no se apliquen en absoluto a la acumulación de gastos de bolsillo, dependiendo de las características específicas de su plan. Deberá consultar su folleto de prestaciones para determinar qué servicios pueden estar incluidos o no. Si este es el caso, seguirá pagando su coseguro (20%, suponiendo que estén dentro de la red) por estos servicios de forma indefinida e ilimitada.

3. El año del plan o las acumulaciones pueden diferir del año natural. En algunos casos, es posible que sus prestaciones tengan un calendario diferente al de sus acumulaciones. Por ejemplo, sé de algunos casos en los que las prestaciones cambian a mitad de año, pero los saldos de las acumulaciones se reajustan en función del año natural (enero-diciembre) en cuanto a la fecha de reajuste. Esto puede causar sorpresas inesperadas si crees que has alcanzado tu deducible o el máximo de gastos de funcionamiento, pero no eres consciente de la diferencia.

4. Si todos los servicios se facturan como dentro de la red, la aseguradora suele pagar su importe de coseguro (80%) y asignar el suyo (20%) en función de las tarifas contratadas que su proveedor de servicios ha acordado aceptar, independientemente de lo que se haya facturado. En un entorno PPO, por ejemplo, el proveedor de servicios cancelaría el resto de los cargos. Lo menciono para que lo tengas en cuenta cuando veas las facturas y los EOB, para que sepas que tu coseguro no siempre será el 20% de los cargos totales.

5. Si tiene una cobertura familiar, puede tener acumulaciones familiares e individuales separadas para sus coberturas dentro y fuera de la red. Por ejemplo, tengo un plan familiar que me cubre a mí y a otros dos miembros de la familia con un $2,000.00 in-network family deductible, but we also have a $ 1.000,00 de deducible individual dentro de la red. Así que si pago $1,000.00 toward my deductible, my insurance will kick in for any other services I incur, but not for my other two family members. They would need to meet their deductibles first. Then, when the total deductible (for any/all 3 of us) exceeds $ 2.000,00, se cumple el deducible familiar y entonces nadie tiene que pagar nada más por el deducible, aunque no haya superado aún los 1.000,00 dólares de deducible individualmente. También tenemos límites máximos de desembolso individuales y familiares por separado que funcionan de la misma manera.

Lo digo simplemente para decir que si éste es también su caso, tenga en cuenta que simplemente porque haya alcanzado el máximo de gastos de funcionamiento para una persona de su familia, es posible que todavía tenga que pagar el deducible o el coseguro (y siempre los copagos) para otros miembros de su familia que todavía no han alcanzado su deducible o su máximo de gastos de funcionamiento. Aunque los gastos de una persona puedan ser mayores que el máximo de gastos de funcionamiento de la familia, una vez que se ha alcanzado el máximo de gastos de funcionamiento individual de esa persona, los gastos posteriores se pagan al 100% y no se paga ningún coseguro adicional, por lo que no se aplica ninguna cantidad adicional al máximo de gastos de funcionamiento de la familia (esto también funciona de la misma manera para los deducibles individuales/familiares).

Dicho esto, asegúrese de conocer todos los "cubos" que hay que llenar (individual, familiar, dentro de la red, fuera de la red) antes de que se paguen los beneficios y antes de que se alcance el máximo de gastos de funcionamiento.

Además, tenga en cuenta que los seguros suelen pagar las facturas y asignar los importes de la franquicia, el máximo de gastos de bolsillo, etc. en el orden en que reciben las facturas, y no en el orden en que se le prestan los servicios. Esto puede hacer que sea muy frustrante averiguar cómo se manejaron los cargos si usted no está trabajando a través de las facturas en el orden que su asegurador hizo. Una vez más, debería ver el patrón general de (a) aplicado al deducible (usted paga el 100%), luego (b) el costo compartido (usted paga el 20%) y luego (c) el máximo de OOP alcanzado (usted paga el 0%) para un individuo/familia dado.

Espero que esto sea útil. Me gustaría saber cómo hacer esto más sencillo, pero quería que tuvieras toda la información de la que soy consciente. ¿No es divertido tratar con las compañías de seguros?

Para saber lo que realmente tendrá que pagar, tendrá que consultar las prestaciones específicas de su plan. También te recomiendo que llames al servicio de atención al cliente para que alguien te explique este ejemplo concreto una vez que hayan recibido todas las reclamaciones de tu proveedor de servicios. Mucha suerte.

Answer 2

En realidad, cada plan de seguro que he tenido incluye el deducible en el máximo de dinero de su bolsillo. Por ejemplo: mi plan actual tiene un deducible de $500 y un máximo de $3000 de dinero de su bolsillo. Tengo que pagar los primeros $500, luego el seguro comienza a cubrir el 80/20 hasta que haya pagado (o me deba) $3000 (no $500+$3000), luego ellos pagan el 100% de todo. No tengo que pagar ni un centavo por nada una vez que se haya alcanzado eso. Ni siquiera los copagos de las visitas al consultorio. Tengo algunas condiciones médicas crónicas y he alcanzado mi máximo de dinero de su bolsillo temprano en el año durante al menos los últimos 5 años.

Si voy a una red fuera de la red, son todo un conjunto diferente de reglas. Pero, el año pasado, me hice una colonoscopia y el médico envió mi muestra de tejido a un laboratorio fuera de la red. Recibí una factura del laboratorio y llamé a mi compañía de seguros. Ellos estuvieron de acuerdo en que, dado que el médico estaba en la red y no tenía elección en qué laboratorio se utilizaba, volvieron a procesar el reclamo y pagaron por el laboratorio fuera de la red como si estuviera en la red.