Plan de salud con deducible alto. ¿Cálculo del deducible?

Question

PPO actual. Acude al Dr. Rich para una colonoscopia. En mi explicación de beneficios el Dr. Rich cobró 1k por colonoscopia, 1k por análisis, 1k por biopsia. Mi seguro dice que la colonoscopia se contrata a $800, and the analysis and biopsy have footnotes. These footnotes state that these procedures are considered part of a colonoscopy. My responsibility is my $ 50 de copago por especialista. Nunca he tenido un médico que intente facturarme directamente un procedimiento al que la compañía de seguros niega el pago.

HDHP. El mismo escenario anterior. ¿Cómo se gestiona este contrato a tres bandas entre mi seguro, mi médico y el contrato de mi médico? ¿Sería el contrato del médico con la compañía de seguros garantizar que la decisión del seguro sobre los procedimientos sea "vinculante"? O bien, ¿podría el médico enviarme una factura por los dos procedimientos que la compañía de seguros establece que no son pagables? Si pago un procedimiento que mi compañía de seguros no considera "razonable/acostumbrado", ¿se aplica esto a mi franquicia?

Answer 1

Si su médico está en la red o acepta Medicare, está obligado a aceptar el plan de pagos. Su responsabilidad son las condiciones de copago de su contrato. Si el contrato deniega el pago de los servicios auxiliares, el médico no recibe ningún pago por ellos y a usted no se le cobran. El médico tiene derecho a exigir el copago en el momento de la visita.

En el caso de un plan con deducible alto, usted paga todos los honorarios previstos hasta que alcance el deducible. En el ejemplo del Dr. Rich, usted pagaría $850 for the colonoscopy, assuming that your remaining deductible was $ 850 o más.

Answer 2

Es importante tener en cuenta que, por lo general, un "HDHP" no es simplemente un PPO con un "deducible alto". Para que un HDHP le permita beneficiarse de las ventajas fiscales de una HSA, el plan no debe cubrir nada hasta que se haya satisfecho el deducible. Usted sigue aprovechando la red de proveedores que mantiene su aseguradora, los precios preferenciales que se han acordado y la facturación directa que existe.

Para 2019 el deducible mínimo para un HDHP es $1,350. This does not mean that any plan with a deductible of at least $ 1.350 se considera un "HDHP". Los PPO suelen tener copagos por visita al consultorio y similares, un HDHP no tendrá ese beneficio.

Aparte de este matiz de la prestación, su relación con sus proveedores no es diferente de la actual. Teniendo en cuenta sus datos, si el importe contratado para su procedimiento fuera $800, you would pay $ 800. Después de satisfacer el deducible de su plan, usted pagaría un porcentaje, pero independientemente de la estructura de prestaciones, su proveedor recibe los 800 dólares contratados; todo de usted, todo de la aseguradora o alguna combinación.

Los proveedores contratados dentro de la red tienen prohibido facturar el saldo como disposición de su contrato. Si usted sale de la red, es probable que el médico le envíe una factura por el importe restante. $2,200. This is not different than your PPO now. If this provider were out of network, your insurer would have paid the what ever its responsibility was related to your out-of-network benefit and you would have received a bill for the remainder of the $ 800 y una factura adicional por el resto $2,200. Unlike the contractual $ 800, la factura del saldo de 2.200 dólares puede negociarse con el proveedor.

Answer 3

Básicamente, en un HDHP, todo debería ir igual que en el PPO, excepto que al final, usted pagar el importe exacto que habría pagado el seguro (y no cualquier otra cantidad).

En la práctica, a la mayoría de los consultorios médicos les gusta cobrar en el momento en que usted está allí, porque así se ahorran tener que correr detrás de usted para conseguir su dinero. Por lo tanto, intentan predecir cuál sería el pago de la franquicia después de la tramitación del seguro, y le solicitan directamente esa cantidad. Entonces presentan la solicitud normal del seguro, se enteran después de algunos días o semanas de la cantidad real que pueden facturarle, y entonces usted potencialmente posee algo más o debería obtener un reembolso. Por mi experiencia de más de diez años, la mayoría de las oficinas son bastante buenas en la predicción.

A algunos consultorios les gusta olvidarse de devolverte el dinero, y otros lo ponen muy difícil, y tienes que ser insistente (si vas a menudo, te lo aplican a la siguiente visita, pero si no, tienes que darles la lata).

A algunos consultorios médicos les gusta ahorrarse el esfuerzo de tramitar su seguro y le ofrecen una tarifa reducida si paga directamente. Eso puede ser un buen trato, pero ten cuidado; si aceptas eso, la cantidad no contará contra tu deducible (así que buen trato si sabes que no usarás tu deducible en ese año, potencialmente una pérdida si lo haces).