Seguro de salud permitido beneficios: diferente para los distintos planes de la misma aseguradora?

Question

Digamos que tengo que elegir entre dos planes, ambos ofrecidos por la misma compañía de seguros. El Plan a es una prima elevada, baja coseguro, bajo deducible del plan. Por el contrario, el Plan B es un bajo-premium, de alta coseguro, deducible alto plan.

Para un servicio determinado a partir de un determinado proveedor, existe una regla general de que el seguro permite beneficio será el mismo en los dos planes (asumiendo que se trata de un servicio que está cubierto bajo ambos planes)? Por "permitido beneficio", me refiero a la tasa a la que el asegurador se compromete a pagar por ese servicio, a que proveedor de: si es un proveedor de la red, entonces es una tarifa negociada entre el asegurador y el prestador, si es un proveedor de la red, a continuación, el asegurador tiene algún tipo de sistema para el cálculo (por ejemplo, he visto que "el 70% de el percentil 80 de la carga de la FERIA de la salud de la base de datos"). El más común de la terminología parece ser "permitió beneficiar", pero algunas compañías de seguros utilizan "la cantidad permitida", "cargo aprobado", "máximo permitido", "la tarifa negociada", "tarifa contratada", "gasto elegible", etc.

Puedo ver que a partir de la aseguradora el punto de vista de ellos tienen mucho más que un incentivo para establecer un menor permitido beneficio para el Plan de Un (donde el asegurador es probable que pagar más de ella) en comparación con el Plan B (donde estoy probable que pagan la mayoría de los/todo), pero ¿realmente lo hacemos?

Tal vez la respuesta es diferente en la red vs fuera de la red de proveedores?

EDITAR para agregar: he estado haciendo un poco más de investigación y me encontré con un artículo de David Belk MD donde afirma:

Lo que esto significa es que las compañías de seguros tienen un enorme control sobre la industria médica. Se establece que todas las tasas de reembolso para todos los servicios médicos no importa lo trivial. Estas tasas varían considerablemente de la política a la política, incluso para el mismo servicio desde el mismo proveedor.

Pregunta de seguimiento, si la respuesta es "permitido beneficio general será diferente para los dos planes": ¿cómo hago para comparar los planes? Llame a la compañía de seguros y preguntar "Hipotéticamente, si yo tuviera una resonancia magnética realizada en el laboratorio X, y yo estábamos en el plan a, ¿cuánto le paga el laboratorio? ¿Y si yo estuviera en el plan B?" Y repito, la sustitución de "resonancia magnética" con cada otro procedimiento, creo que voy a necesitar, y la sustitución de "laboratorio X" con cada proveedor, me gustaría utilizar. Pueden incluso me dan esa información? Espero que haya una forma más fácil.

(Para ser más específicos, actualmente estoy comparando algunos patrocinados por el empleador a los planes PPO de Imperio BCBS de NY, pero tengo la esperanza de que hay una respuesta general a mi pregunta.)

Answer 1

A menos que exista un procedimiento específico que no es descubierto por uno de los planes, se convierte en un problema de álgebra.

Para la mayoría de los servicios de la cantidad negociada es la misma. He visto diferencias con el seguro dental donde ciertos procedimientos (correctores dentales) no están cubiertos por algunos planes mientras están cubiertos por un plan más caro. Es posible que el número de visitas a un especialista puede diferir, podría existir también diferencias en la visita de ER cargos. La mayoría de los procedimientos en una oficina de los médicos de la tarifa negociada es el mismo para todas las versiones del plan para la misma compañía de seguros.

La prima extra reduce el deducible anual y disminuye su co-seguro. Usted tiene que determinar dónde está el punto de cruce es, y cómo es probable que va a llegar en un año típico, y lo que sucede si usted golpea el fuera-de-bolsillo máximo. La cuota más baja del plan por lo general tiene un mayor gasto de desembolso máximo.

El mayor problema puede ser la cobertura de la receta: Un mes de un medicamento antes de cumplir con el deducible puede costar cientos de dólares, pero después de pagar el deducible, el costo puede ser de decenas de dólares. Si usted o un miembro de su familia toma un medicamento de venta con receta todos los días, usted puede ser garantizado para satisfacer el deducible sólo por las recetas.

Aquí es uno de los ejemplos para una visita al médico:

Costo del procedimiento si usted visita el médico sin seguro médico:$200 Precio negociado con la compañía de Seguros: $125

• Plan a: alto-premium, bajo el coseguro, bajo deducible del plan.
• Plan B: baja-premium, de alta coseguro, deducible alto plan.

A principios del año antes de que el deducible se ha cumplido:

Tanto el Plan a y el Plan B

• Si el médico está en la red: Usted paga $125, y la cantidad restante antes de cumplir el deducible es reducido por $125.
• Si el médico fuera de la red: Usted paga $200, y la cantidad restante antes de cumplir el deducible es reducido por $125 porque eso es lo que la compañía de seguros cree que es razonable y apropiado. Nota: algunas empresas tienen dos deducible de cuentas (uno en la red, uno para salir de la red.)

A mediados de año, después de pagado el deducible, pero antes de que el monto máximo de bolsillo ha sido cumplido:

Plan a y el Plan B:

• Si el médico está en la red: Usted paga un X% de $125, donde X es la cantidad de coseguro. La compañía de Seguros paga: (1-x%) de $125. La cantidad restante antes de cumplir el máximo de su bolsillo es reducido por el X% de $125.
• Si el médico fuera de la red: Usted paga $75 más Y% de $125, la compañía de Seguros paga: (1-y%) de $125 y la cantidad restante antes de cumplir el máximo de su bolsillo es reducido Y% de $125 porque eso es lo que la compañía de seguros cree que es razonable y apropiado. Algunos pueden también crédito para el pago extra de $75 en el fuera-de-bolsillo costo, pero usted tendrá que comprobar con los documentos del seguro.

Fin de año, después de que el máximo de bolsillo ha sido cumplido:

Plan a y el Plan B:

• Si el médico está en la red: Usted paga $0, la compañía de Seguros paga $125.
• Si el médico fuera de la red: Usted paga $75 , la compañía de Seguros paga $125.

Answer 2

Creo que lo que usted está preguntando es si la 'razonable y habitual" son los mismos entre los planes ofrecidos por la compañía de seguros.

Mi esposa tenía su apéndice. La factura del hospital fue de $24,000, pero el seguro de R&C fue de $12,000.

En nuestro 20% de co-plan de pago, pagamos $2400.

Nuestro plan actual, nos gustaría pagar $2000, el deducible máximo, y ser hecho para el año.

De cualquier manera, el hospital recibe $12,000

Answer 3

Creo que la mejor apuesta puede ponerse en contacto con el laboratorio o los profesionales médicos que prestan el servicio, y preguntarles sobre lo que es su "tarifa contratada" (¿mi seguro llama esta figura) con tal y tal seguro. Que podría ser capaz de decirle. Es una excelente pregunta tho, y nunca he recibido una respuesta sobre esto. Usted, literalmente, tiene que elegir un producto sin conocer el precio. Gracias por la pregunta y toda la info aquí!

Answer 4

Respuesta corta, no, dos planes de la misma aseguradora no tienen que tener el mismo inclusiones y exclusiones. Tal como fue negociado por dos diferentes empleadores u otros directivos del grupo, dos de los planes de la misma aseguradora puede incluir o excluir una variedad de "no esenciales" de los procedimientos médicos, o cubrir tales gastos en los diferentes niveles (con o sin cantidades variables de coseguro o copago, antes o después de alcanzar el deducible dentro de la red vs fuera de la red, etc). El mismo empleador puede también ofrecen diferentes niveles de cobertura en la que determinados tipos de gastos son cubiertos a diferentes velocidades, por encima de los cambios básicos en el deducible, coseguro y el máximo de su bolsillo.

Por ejemplo, la primera vez que fui contratado por mi actual empresa, cuidado de la salud se ofrecen a través del BCBS. BCBS, por defecto, incluye la cobertura de las quirúrgico procedimientos de pérdida de peso, tales como lap-band, manga gástrica, etc. Sin embargo, mi empleador se que se excluye la posibilidad de que la cobertura en los planes específicos que se nos ofrece. Mientras BCBS, obviamente, considera que la responsabilidad por la cirugía bariátrica un buen riesgo (probablemente en comparación con el largo plazo adicional de responsabilidad civil de cobertura de una persona obesa), a mi empleador la primera vez que vio el potencial de corto a medio plazo, los aumentos de las primas a través de nuestra relativamente pequeña de la cobertura de la piscina para subsidiar incluso uno de estos procedimientos caros, y en segundo lugar, vio a los efectos secundarios de estos procedimientos, especialmente mientras que aprender a adaptarse a los más pequeños de tamaño del estómago, como tener un impacto desproporcionado en la productividad de los trabajadores. Estos costos superaban cualquier cambio en las primas que BCBS habría calculado para la exclusión adicionales.

Del mismo modo, a mi empleador que ofrece diferentes niveles de cobertura. El nivel básico tenido un deducible alto ($5,000 individuales, x2 familia) y max programación orientada a objetos ($10k individuales, x3 familia), y específicamente que prenatal y perinatal de la maternidad cuidado de la era post-deducible; nada más allá de la co-pago por visita al consultorio de costos, tales como ultrasonidos, pruebas de glucosa, pliegue nucal exploraciones, amnios y otros relativamente rutina, pero caro pruebas contados hacia el $5k deducible antes de que el asegurador tendría que pagar un centavo. Sin embargo, el "oro" nivel de cobertura, además de una menor deducibles y max Uy, esos mismos maternidad basada en los procedimientos de pre-deducible; no era todavía un monto de coseguro, pero el asegurador deberá pagar el 80% si el deducible se habían cumplido o no. La desventaja era un aumento de cuatro veces en las primas.

Estos son sólo algunos ejemplos de las diferencias que pueden ser negociados entre el administrador de un grupo de seguros y la aseguradora. Prácticamente cada una de las cláusulas en la Declaración completa de los Beneficios, no todos de los cuales se presenta en forma de tabla en el Resumen de Beneficios, es para la negociación, y cada cambio puede tener un efecto complejo sobre los precios de primera.