En primer lugar, la ACA exige a las aseguradoras que compensen a los proveedores de atención sanitaria por los "servicios de emergencia" con las tarifas de la red, incluso si están fuera de ella. La definición de "urgencia" se basa en el criterio del "lego prudente"; si usted fuera un individuo de inteligencia media sin formación médica especializada, que al ver sus lesiones pensara que moriría o quedaría gravemente discapacitado sin la atención, se trataría de una urgencia.
En ese caso, la compañía de seguros pagará el porcentaje de las facturas dentro de la red, después de la franquicia. Por lo general, sólo están obligados a pagar el porcentaje dentro de la red de la cantidad que suelen negociar con los proveedores de la red, que puede ser un descuento significativo. Como el proveedor está fuera de la red, no han llegado a un acuerdo para conformarse con ese pago, y pueden facturarle más del coseguro correspondiente que, de otro modo, tendría que pagar a un proveedor de la red.
Sin embargo, es dudoso que la "atención de emergencia" se pueda llevar a cabo dada la información que has proporcionado. Un dedo roto no es una amenaza para la vida, ni siquiera una discapacidad permanente. Incluso si el dedo estuviera de lado, mientras el hueso no se viera a través de la piel, cualquier persona con una clase de primeros auxilios generales en su haber (que no es "conocimiento médico especializado") sería capaz de fijarlo y entablillarlo lo suficientemente bien como para llevarlo a una visita con su PCP. Podrías argumentar a favor de revisar la herida de la cabeza, pero dudo que eso funcione si nunca perdiste la conciencia o te volviste incoherente.
En ese caso, las aseguradoras indicarán, en su resumen de prestaciones, el porcentaje de los costes que se pagarán a los proveedores fuera de la red, si los hay. También le enviarán una explicación de las prestaciones, en la que se detallará lo que se ha cobrado, lo que ha pagado la aseguradora y lo que ha sobrado. En primer lugar, el proveedor le cobrará el precio completo; al no estar dentro de la red, no ha llegado a ningún acuerdo con la aseguradora para reducir los costes de los pacientes asegurados. En segundo lugar, lo más probable es que tengas que alcanzar tu franquicia antes de que la aseguradora pague nada. He visto y he tenido planes de salud de empleadores que requerían deducibles de hasta 5.000 dólares antes de que el coseguro entrara en acción. También he visto planes que requerían deducibles más altos cuando se trataba de atención fuera de la red.
Así que, dependiendo de su deducible, de cuánto haya utilizado su plan de salud antes de ese evento, de lo que haya facturado el hospital y de lo que haya pagado su seguro, podría deber, como dijo littleadv, entre unos cientos y varios miles de dólares. Ouch, amigo mío. Que esto te sirva de lección; si no te has lesionado en el trabajo (para lo cual se aplica normalmente la compensación del trabajador, vayas donde vayas) y no es tan grave como para que te veas obligado a tomar la primera opción disponible y no puedas esperar a un proveedor dentro de la red como tu PCP o al menos un CareNow, entonces quédate dentro de la red aunque signifique destripar un poco más en el ínterin. Incluso una estancia en un hospital de la red puede ser cara; una vez fui por una fractura de clavícula y tuve que pagar el servicio de ambulancia (operado por la ciudad), el copago del hospital, un copago separado para el médico que me atendió y, como no cumplí con el deducible, dos radiografías en la oficina de radiología que estaba en el mismo lugar pero no estaba afiliada al hospital, todo por separado.
Una última cosa. Algunas ligas deportivas exigen que todos los participantes contraten un seguro complementario. Yo tuve que hacerlo para el hockey al comenzar la temporada después de Me rompí la clavícula. Suele ser bastante barato, como 35 dólares para todo el año, y básicamente paga las facturas médicas que van más allá de lo que cubre tu aseguradora principal. Es posible que esta cobertura se pague como parte de la cuota de inscripción en una liga sancionada. Investiga; podrías ahorrarte miles de euros.
