¿Qué recursos tengo si mi aseguradora COBRA se niega a pagar mis siniestros? (Actualmente inscrito y pagado en su totalidad)

Question

Mi proveedor de seguro médico COBRA no paga mis recetas con excusas como que no me encuentran en su sistema o que mi número de grupo es incorrecto, aunque no haya cambiado nada.

Estoy al corriente de pago y tengo reconocidas y percibidas las prestaciones desde hace 6 meses. ¿Hay algún regulador al que pueda dirigirme? ¿Puedo obtener el reembolso de las primas pagadas cuando me denegaron la cobertura? ¿Cuál es mi recurso?

Answer 1

Como tiene un número de grupo, supongo que es un plan de empresa. Cada empresa asigna a alguien de su empresa como administrador de grupo. Es con esa persona con la que tienes que hablar primero.

Answer 2

Hay una serie de cuestiones aquí que no se abordan en su pregunta, pero en un esfuerzo por hacer esto incluso nominalmente útil si alguna vez se golpeó de nuevo, voy a dar un resumen rápido:

1. COBRA no es un seguro. COBRA es un reglamento que impone algunos requisitos administrativos a los planes de las empresas, uno de los cuales es permitir que los ex empleados (que no fueron despedidos por algo como malversación) sigan siendo elegibles en el plan durante 18 meses. Este requisito federal se impone a los planes con más de 20 personas elegibles. Algunos estados amplían este requisito a través de una normativa estatal; en algunos casos, como California, la carga administrativa recae en la aseguradora.

2. Su empresa, si tiene más de 20 empleados a tiempo completo, probablemente subcontrata esta administración a un tercero. Esta es la organización que ha estado recibiendo los pagos de sus primas. Esta empresa es la que controla su elegibilidad, no su empleador ni la aseguradora. Esta es la empresa con la que probablemente tenga que ponerse en contacto para solucionar cualquier problema que tenga. Lo más probable es que no esté pagando la prima a una aseguradora, sino a un administrador que remite el pago a su antigua empresa, que a su vez paga la prima a la aseguradora.

3. Dependiendo del tamaño de su empresa y de la estructura del plan, los reguladores estatales no tienen capacidad para intervenir. Las grandes empresas no compran realmente un "seguro de enfermedad" para el grupo, que estaría regulado por el Estado. Las grandes empresas "autofinancian" sus planes y compran una cobertura invisible para los participantes, con una franquicia muy elevada, para limitar su responsabilidad. En esta situación, la mayoría de las empresas siguen utilizando una de las grandes aseguradoras para administrar sus planes, por lo que su tarjeta podría seguir indicando Aetna, Cigna o Blues, pero en realidad la aseguradora es la empresa. En cualquier caso, el regulador estatal no tiene tiempo ni recursos para intervenir en su situación.

Tiene que ponerse en contacto con la organización a la que ha estado enviando los pagos de sus primas, probablemente se trate de un administrador externo como Discovery benefits o Conexis/WageWorks. Es muy posible que su empleador tuviera una inscripción abierta y usted tuviera que volver a inscribirse en los beneficios. Si usted tiene un contacto amistoso personal de recursos humanos en su antiguo empleador, usted puede comenzar allí. Esa persona puede ser tu enlace con el administrador de COBRA.