¿Por qué los médicos parecen cobrar de más por sus servicios?

Question

¿Cuál es la justificación para que los médicos cobren intencionalmente de más por sus servicios, cuando el médico (o su servicio) ya sabe el cargo permitido para cada procedimiento? Por ejemplo, un examen patológico de tejido (código 88305) se cobra a 227.60, pero el médico (y su servicio de facturación) sabe de antemano que el seguro privado y/o Medicare solo permitirán un total de aproximadamente 73.00 para ser pagado por ese servicio.

• Me han asegurado por médicos que si el paciente no tiene seguro, aceptarán con gusto 73.00 en efectivo.

¿Existe algún objetivo (por parte de un médico) de cobrar tres veces más de lo que sabe que aceptará?

PD: Para ser justos, aproximadamente el 80% de los médicos que ejercen hoy en día son simplemente empleados de una entidad corporativa, por lo que no son exactamente "los médicos" los que están cobrando múltiplos del reembolso permitido. Principalmente son los propietarios corporativos. Esta pregunta se simplifica si el enfoque es en los cargos de los médicos en lugar de añadir la complejidad de los cargos hospitalarios.

Answer 1

Este es uno de los efectos secundarios del sistema de seguros de salud completamente roto en los EE. UU.

Funciona aproximadamente así:

1. El seguro médico es determinado por tu empleador (no por ti)
2. Los empleadores y sus departamentos de recursos humanos no son expertos en la selección de seguros, por lo que contratan a un "corredor de beneficios" para crear un plan de beneficios para ellos.
3. Los corredores compiten principalmente en función del "porcentaje ahorrado", es decir, ofrecen un plan donde el costo es "75% de descuento sobre el precio nominal".
4. Para cumplir con estos ahorros masivos, los corredores trabajan con los proveedores para aumentar radicalmente el "precio nominal". Por ejemplo: si un médico quiere $100 por una visita a la oficina, los corredores les piden que cobren $400. De esta manera, el médico obtiene los $100 que quiere/necesita y el corredor obtiene sus ahorros del 75%.

Por lo tanto, cualquier persona que esté obligada a pagar el "precio nominal" (por cualquier razón) está completamente atrapada. Por eso los que pagan en efectivo suelen obtener grandes descuentos de los proveedores. El "precio nominal" está inflado ridículamente y un descuento del 50% para los pagadores en efectivo (como yo) típicamente se acepta sin pestañear.

Fuente: esto fue descrito por un ex CEO de una compañía de seguros de salud, pero no puedo encontrar la fuente en este momento.

Answer 2

Esto es un poco más específico de lo que te gustaría.

Medicare paga muy poco y exige una tremenda cantidad de documentación. Tuve que hacer una auditoría hace unos años para medir la documentación e intentar determinar si había facturas falsas, y encontré que la documentación mínima obligatoria por visita para el tratamiento de medicare superaba en más del doble la documentación promedio para el tratamiento no relacionado con medicare.

Así que sí, el médico es mucho más probable que esté feliz con $73 en efectivo que con $73 de Medicare porque es mucho menos trabajo.

Answer 3

El sistema fomenta altas tasas de cobro:

• El 7-8% de las personas en los Estados Unidos que no tienen seguro a veces pagan el precio completo, pero también es más probable que no paguen que los pacientes asegurados. Tasas de cobro más altas pueden ayudar a compensar las veces que los proveedores no reciben pago.
• También hay muchas situaciones en las que el reembolso de los proveedores por parte de las aseguradoras se basa en un porcentaje de los cargos, lo que fomenta tasas más altas.
• Diferentes metodologías de reembolso entre aseguradoras/planes resultan en ajustar los cargos al máximo para maximizar los ingresos.

Cada práctica/hospital tendrá contratos no solo con cada aseguradora, sino con cada plan. Los contratos son complejos, algunos procedimientos pueden ser reembolsados basándose en un programa de honorarios bastante simple, pero existen muchos métodos de reembolso diferentes y el mismo procedimiento suele ser reembolsado de varias formas diferentes incluso dentro de un plan de seguro, dependiendo del contexto (en pacientes, ambulatorios, otros procedimientos realizados, quién realizó el procedimiento, etc.).

Además de la complejidad de los contratos, también existen muchas leyes sobre facturación/precios de atención médica. Establecer correctamente las tasas de cobro puede requerir:

• Evaluar todos los términos de reembolso en todos los contratos con las aseguradoras
• Comprender diversas leyes
• Evaluar el riesgo de impago
• Analizar los ingresos/reembolsos fuera de la red

Answer 4

Hay algunos médicos sin escrúpulos, pero la mayoría son honestos y simplemente quieren que sus pacientes se mejoren.

Una cosa que no pueden hacer es ofrecer a sus pacientes un descuento mayor que cualquier compañía de seguros con la que estén contratados. Obviamente, un pago en efectivo debería ser más barato que tener que presentar reclamaciones ante la compañía de seguros. El dinero se recibe hoy, en lugar de dentro de 3 meses, y hay menos trabajo involucrado. Si un pagador en efectivo paga $75, entonces la compañía de seguros probablemente esté pagando alrededor de $30.

El otro villano en este asunto es la empresa de administración de prácticas. Muchas veces estas prácticas no son propiedad de los médicos, sino que son administradas por tipos de negocios. Le facturarán por todo lo posible para mejorar sus balances.

Un ejemplo de esto es una oficina de ginecología que requeriría una segunda cita de seguimiento si una paciente quisiera un DIU después de dar a luz. Entonces la paciente tendría que volver para una cita post parto de 4 semanas, y luego pagar por una segunda visita después de eso para obtener el DIU. Es totalmente innecesario excepto por facturación y tiempo. Sé de una proveedora en particular que simplemente lo haría todo en una visita, pero podría meterse en problemas si la descubrieran.

Answer 5

Los diferentes pagadores (compañías de seguros) exigen diferentes acuerdos de los proveedores. Así que el asegurador A establece que reembolsará a una tasa 50% por debajo del precio de la lista de precios. El asegurador B establece que reembolsará a una tasa 80% por debajo del precio de la lista de precios. Por lo tanto, para un procedimiento (código facturable cpt) por el cual un proveedor desea $100 dólares, la "tarifa de referencia" mínima tendrá que ser aproximadamente de $500 dólares. Ten en cuenta que esto significa que el asegurador A pagará más por el mismo procedimiento. No tendrán un buen año fiscal, a menos que puedan negociar una mejor tasa, o cobrar a sus clientes (empleadores) bastante más.

Y esto es para dentro de la red. Fuera de la red, los aseguradores pueden establecer que reembolsarán a una tasa del 200%, 250% de la tasa de medicare.