Quiero asegurarme de entender el precio de la prima del seguro de salud basado en grupo o empleador.
Un empleador tiene docenas de empleados. El riesgo de que todos los empleados requieran un alto uso de atención médica es pequeño, por lo tanto, las primas para cada empleado (miembro) son más bajas que si cada miembro hubiera comprado sus propias pólizas individuales, ya que el riesgo de que cualquier miembro requiera un alto uso de atención médica es mayor.
Por lo tanto, las primas para cada empleado (miembro) son más bajas que si cada miembro hubiera comprado sus propias pólizas individuales, ya que el riesgo de que algún miembro requiera un alto uso de servicios de atención médica es mayor.
Esa es la idea básica. Si la empresa es muy pequeña, es posible que no obtengan los ahorros que un grupo aún más grande puede obtener. Por eso, algunas organizaciones sirven como grupo para empresas pequeñas.
Algunas organizaciones son lo suficientemente grandes como para autoasegurarse. Pagan a una compañía de seguros para que provea la red de instalaciones médicas y administre el programa, pero la empresa grande paga por todos los costos médicos.
La respuesta de mhoran_psprep es absolutamente correcta, solo quería añadir algo de contexto en respuesta al comentario de Tashus sobre las aseguradoras que agrupan el riesgo en toda su población (y aún no tengo la reputación para comentar).
Las compañías de seguros típicamente no agrupan el riesgo en toda su población, en cambio agrupan el riesgo por línea de negocio (individual, pequeño grupo, gran grupo, MA, Medicaid administrado, etc.) y, en el caso del mercado de gran grupo, por cada grupo individual. Esto se hace porque las aseguradoras típicamente ofrecen diferentes productos para diferentes LOBs y no necesariamente están obligadas a ofrecer productos para cada LOB (de hecho, muchas, si no la mayoría, no lo hacen). La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (conocida como la ACA, coloquialmente conocida como Obamacare) requiere a las aseguradoras crear un solo grupo de riesgo para todas sus ofertas de mercado individual (ver aquí), y hay otras regulaciones que varían de estado a estado, pero las aseguradoras típicamente no tienen un solo grupo de riesgo compartido.
Hacen esto porque la naturaleza de los diferentes mercados es muy diferente. Los miembros en el mercado individual tienden a ser más caros para la aseguradora porque las personas que no reciben cobertura a través de su empleador o programa gubernamental tienden a comprar cobertura solo si esperan usarla. Esto causa el fenómeno de selección adversa descrito en el artículo anterior. Los planes grupales generalmente son más baratos porque hay una base de consumidores cautiva que tiende a ser más saludable en promedio que los miembros que compran en el mercado individual.
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