¿Quién paga después de la franquicia? El coseguro no aparece

Question

Nuestra empresa ha cambiado de proveedor de servicios sanitarios y estoy un poco confusa porque el proveedor no indica el "coseguro". Así que, por ejemplo, en este plan básico, si yo fuera a cumplir con el $3000 family deductible, there is no indication as to who will pay what percentage of the next bill (up to the OOP Maximum of $ 10,000).

Entonces, ¿quién pagará el $7000 difference between the $ ¿3.000 de deducible y 10.000 de OOPMax? Seguramente lo pagaré, pero ¿a qué ritmo? Se lo he preguntado a mi responsable de RRHH y creo que la he confundido.

Answer 1

Otros planes pueden ser diferentes, así que yo confirmaría con su departamento de beneficios (tal vez tratando un tema a la vez para no abrumarlos), pero usted pagaría la diferencia entre la franquicia y el importe máximo de bolsillo. Esos 7.000 dólares pueden ser una mezcla de copagos y gastos "después del deducible" (por ejemplo, el 20% de los gastos de imagen complejos). He aquí algunas cosas básicas que pueden ayudar (de nuevo, confírmelo con su departamento de recursos humanos):

• Los copagos NO cuentan para el deducible, pero SÍ para los gastos de bolsillo
• Una vez cubierta la franquicia, el 80% de la atención hospitalaria ("Hospitalización y ambulatoria...") y el diagnóstico por imagen lo paga el seguro, lo que significa que el 20% lo paga USTED. Esto también cuenta para su desembolso máximo.

Así que, dependiendo de los servicios que utilices y de lo que te cobren, puedes pagar hasta esos 7.000 dólares antes de que alcance su deducible.

No voy a juzgar si es un buen plan o no. Depende de cuál sea la prima, de cuánto esperes usar y de qué alternativas haya. También puede suponer una diferencia si quieres optar a un plan de salud con deducible alto (HDHP) para tener una cuenta de ahorro para la salud (HSA). Pero eso puede ayudarle a determinar de dónde saldrán sus gastos médicos.

Si quieres un "balance final" para juzgar el plan, lo MÁXIMO que pagarás en un año son 10.000 dólares para la familia (más las primas, por supuesto). Si no tienes ninguna factura médica importante, entonces sólo pagarás los copagos que sean necesarios. Si tienes algunas lesiones importantes, pagarás algo intermedio (pagando primero la franquicia y luego el 20%).

Answer 2

Mirando la tabla que has puesto en tu pregunta, falta la información del coseguro. Según mi experiencia, suelen incluir una línea sobre el porcentaje de coseguro, aunque parece que casi todos los artículos cubiertos entran en el ámbito de los laboratorios, los pacientes internos y externos, los medicamentos...

En su caso, el único indicio de coseguro se encuentra en el 20% que le corresponde en el complejo de imágenes, y en la atención hospitalaria y ambulatoria, el centro y los servicios médicos.

Un lugar donde buscar es la parte del documento donde se incluyen algunos ejemplos. En mi empresa detallan lo que costaría si una persona estuviera embarazada, o tuviera diabetes, o se rompiera un hueso. Fíjate si se menciona el coseguro.

Aunque la tabla que has incluido está etiquetada como plan base, no detalla la diferencia entre dentro de la red, y fuera de la red. En el plan de mi compañía la palabra coseguro sólo aparece dos veces en la columna de dentro de la red, pero aparece más de una docena de veces en la columna de fuera de la red.

Si no obtienes una respuesta que te ayude de tu persona de recursos humanos, puedes llamar a la compañía de seguros. No será rápido, pero deberían poder explicarlo.