Esto puede parecer una teoría conspirativa descabellada, pero ya me ha pasado dos veces... El escenario es el siguiente: Mi póliza de seguro cubre X pero no Y (o X tiene una franquicia menor que Y). Me prestan servicios sanitarios por X. Al final llega la factura y se considera un servicio Y debido a los códigos CPT asignados y, por tanto, no está cubierto o está cubierto por una franquicia mayor. Esto me ha ocurrido en tres casos evidentes:
- El hospital codificó la gripe/la intoxicación alimentaria como náuseas matutinas extremas y crónicas. Resulta que no tenía cobertura de maternidad en esa póliza...
- Los códigos del hospital para un parto muy rutinario (3 días a término, parto vaginal con epidural) se codifican de alguna manera como "complicaciones del embarazo". En realidad, contaba con utilizar la cobertura de "maternidad", ya que nuestra franquicia estándar es muy elevada.
- Lo mismo que en el caso anterior, pero incluso la oficina de nuestro ginecólogo codificó los servicios bajo "complicaciones del embarazo".
El primer caso y los otros casos son en realidad con dos compañías de seguros diferentes. En el primer caso, se facturó y se pagó como si estuviera cubierto, pero 6 meses después recibimos una factura revisada en la que se indicaba que no estaba cubierto. Llegué a la conclusión de que el código del servicio debía haber cambiado, pero no pude demostrarlo porque nunca vi la factura original y el hospital no me la presentó.
El segundo/tercer caso lo acabo de conocer hoy. Tenemos una franquicia específica de maternidad que es alta, pero que sigue siendo la mitad de lo que es nuestra franquicia general. Al repartir todos los servicios entre la franquicia de maternidad y la general, no cumplimos ninguna de las dos y, por tanto, pagamos el 100% de la factura.
Mi teoría y mi pregunta: ¿Es posible que los ajustadores del seguro se pongan en contacto con los proveedores para que los servicios se codifiquen de tal manera que beneficien al máximo a la compañía de seguros permitiéndoles marcar una factura como no cubierta o repartiendo entre nuestros deducibles? Creo que esto sería un fraude, pero también sería muy difícil de probar teniendo en cuenta que no he visto ni una sola factura detallada de los proveedores, sólo un total sin explicaciones.
