¿Es el seguro médico de EE.UU. un negocio terrible en general para un adulto joven sano?

Question

Dado que es el período de inscripción abierta, una vez más ha llegado el momento de que mi familia y yo revisemos nuestras decisiones sobre nuestro seguro médico. En estos días, hay bastantes matices en los seguros de salud con cosas como copagos, coseguros, dentro/fuera de la red, planes HMO vs PPO, cobertura de cuidado preventivo, cuentas HSA/FSA... Sin embargo, lo mire como lo mire, parece que todos son ofertas terribles.

El objetivo de la decisión sobre el seguro médico es probablemente el mismo para todos: Obtener una cantidad y calidad razonables de servicios sanitarios por el menor coste total. Cada vez que reviso los detalles de los planes de asistencia sanitaria disponibles, llego a la conclusión de que la forma de lograr este objetivo es:

• Renunciar por completo a tener algún tipo de cobertura o beneficio significativo de cualquiera de los planes
• Sólo tienes que elegir el plan con las primas más bajas (lo ideal sería rechazar el seguro por completo, pero el gobierno cobra una cuota considerable por ello)
• Prevea que va a cubrir todos los gastos sanitarios de su bolsillo y actúe en consecuencia (ahorrar en las primas ayuda en este caso)

Siento que esto no puede ser correcto, porque es tan contra-intuitivo e ilógico. Entiendo que el gobierno es ineficiente a veces, pero seguramente me estoy perdiendo algo aquí. Por poner un ejemplo, mi marido y yo tenemos unos 30 años, tenemos trabajos medios con planes patrocinados por la empresa de calidad media, no tenemos hijos ni pensamos tenerlos, y gozamos de una salud razonablemente buena. No tenemos ninguna discapacidad importante o enfermedad crónica, pero, como la mayoría de la gente, tenemos gastos sanitarios menores ocasionales que probablemente sumarían unos 3.000 euros al año si no tuviéramos seguro. Hacemos ejercicio con regularidad y tratamos de llevar un estilo de vida razonablemente seguro (no montamos en moto ni nada parecido). No tenemos millones de ahorros, pero sí unas cuantas decenas de miles, que probablemente pagarían un gasto mediano si se diera el caso, aunque preferimos conservar los ahorros.

Los planes con alta cobertura tienen primas enormes, que a menudo suman alrededor de 10 mil por año. Yo los consideraría una oferta del tipo "paga mucho por adelantado pero no vuelvas a preocuparte por los gastos sanitarios", excepto que falla en ese sentido porque:

• Todavía tienen un deducible de alrededor de 1k o así, por lo que el primer 1k ni siquiera está cubierto
• Todavía tienen un copago del 10-20%, así que no es que al menos consiga despreocuparme de cuánto va a costar la visita al médico
• Hay mínimos obligatorios de entre 10 y 20 dólares para medicinas y visitas al médico para casi todo
• La selección de médicos está bien, pero no es tan buena, y a menudo acabas decidiendo entre un médico de la red más o menos bueno y un gran médico fuera de la red (al que tienes que pagar el precio completo porque no está cubierto a pesar de la enorme prima)

Con este planteamiento, tenemos garantizado un gasto de al menos 11.000 euros al año si no tenemos problemas de salud inesperados. Además, el gasto ni siquiera se limita a 11.000 euros si tenemos problemas. Así que parece una opción de "pagar mucho más en el mejor de los casos, y quizás pagar aún más en el peor de los casos".

Hay algunos planes de precio más moderado que acaban costando alrededor de 6k anuales. Estos son básicamente los mismos que los de alta cobertura, pero con los negativos un poco más grandes (por ejemplo, ~30% de copagos en lugar de 10-20%).

La única opción competitiva en cuanto a costes suele ser una HMO, que sigue costando 4.000 euros más o menos, pero que al menos ofrece una cobertura integral real con pocas o mínimas tasas además de la prima. Por supuesto, el inconveniente es que se está atado a los propios médicos de la HMO, que en la práctica parecen ser bastante malos y a veces francamente antagónicos (por ejemplo, negando tus condiciones médicas para que la red pueda librarse de pagar el tratamiento).

La única opción razonable parece ser reducir nuestras pérdidas con el plan HDHP de menor prima, añadir el dinero ahorrado en las primas a nuestro "fondo para imprevistos", comprar cuidadosamente los precios y negociar cuando vayamos al médico (al menos no estamos restringidos en la compra, ya que todos están fuera de la cobertura), simplemente aceptar que no podremos ir al médico a menos que sea realmente necesario, y hacer todo lo posible para "no enfermar". ¿Funciona realmente el sistema como está previsto para gente joven y sana como nosotros, o me estoy perdiendo algo?

Tenga en cuenta que esto se basa en nuestras experiencias con varios empleadores a lo largo de los años, tanto yo como mi marido trabajando en diferentes empresas, en diferentes estados. En general, nuestras opciones se parecen a lo que he descrito más arriba o son estrictamente peores.

Answer 1

El objetivo de la decisión de contratar un seguro médico es probablemente el mismo para todos: Obtener una cantidad y calidad razonables de servicios sanitarios por el menor coste total.

No estoy de acuerdo con ese objetivo. El objetivo del seguro de enfermedad es protegerle contra gastos sanitarios catastróficos .

El segundo El objetivo es elegir un seguro que ofrezca la mínima protección necesaria al menor coste.

Por lo general, considero que los planes de menor prima y mayor franquicia son los más rentables en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, te obliga a ahorrar para los gastos por tu cuenta, en lugar de pagar a la compañía de seguros para que "se encargue de todo por ti"

No debe esperar para ganar dinero con los seguros, lo que significa que no debe esperar recuperar más de lo que ha invertido. Si algo malo sucede, que es cuando se beneficia económicamente del seguro. Si está sano y no tiene problemas importantes, debe esperar pagar más de lo que necesita, y considerarse afortunado de no haber necesito esa protección adicional. En cambio, estás pagando un extra para que alguien si no no tiene que hacerlo.

La sanidad de calidad en Estados Unidos es increíblemente cara. Es de esperar que tu empresa y la compañía de seguros subvencionen una buena parte de ese coste pagando una parte de tu prima y contratando con los proveedores para reducir los costes, respectivamente.

simplemente aceptar que no podremos ir al médico a menos que sea realmente necesario, y hacer todo lo posible para "no enfermar".

No sé cuáles son tus costes específicos, pero yo puedo ir a la clínica local de atención urgente y que me vean para la mayoría de los problemas que no son de emergencia (e incluso para emergencias menores como huesos rotos) por menos de 150 dólares. Si las cosas se intensifican a partir de ahí, entonces se trata de visitas al hospital/especialista más caras en las que entrará en juego la franquicia. Si vas a urgencias por fiebre o moqueo, no estás utilizando el sistema de forma inteligente.

(No pretendo ser insensible, sé que las cosas suceden en medio de la noche y que el coste no es la principal preocupación cuando la salud de tus hijos está en juego, pero he visto a varias personas ir a urgencias durante el día o esperar hasta la mitad de la noche cuando hay otros métodos más eficientes disponibles)

El modo en que yo lo presupongo es reservando cada mes 1/12 de mi franquicia, más algo extra para cubrir los gastos de bolsillo, en una HSA (mi empresa también contribuye con una parte que es "dinero gratis"). La HSA me permite "pagar por adelantado" los gastos incluso antes de que esté totalmente financiada. De este modo, aunque ocurra algo catastrófico en enero, la HSA me permite pagar por adelantado y puedo "devolverlo" a lo largo del año. Si pierdo mi trabajo, sólo tendré que pagar la HSA en algún momento (por suerte, aún no he tenido que averiguar los detalles de ese proceso).

Answer 2

Hay tres razones que explican el poco atractivo de sus opciones:

(1) Estados Unidos lleva generaciones experimentando una inflación sanitaria extraordinariamente grave. En 1980 nuestro gasto como fracción del PIB estaba en el mismo rango que el de otros países ricos, pero Hemos experimentado un crecimiento de casi el 100% desde entonces, mientras que otros tuvieron un 25%. . No conseguimos una mejor atención por gastar más. De hecho, obtenemos los mismos resultados que en Cuba . Nuestro sistema es increíblemente ineficiente, por diversas razones.

(2) El objetivo tradicional de los seguros es proteger a las personas de los riesgos de baja probabilidad, por lo que siempre parecerá un mal negocio basado en un año típico en el que no ocurre nada malo.

(3) Las enfermedades crónicas representan el 84% del gasto total. La sociedad ha decidido que las personas jóvenes y sanas como usted deben ayudar a subvencionar a las personas más enfermas y mayoritariamente mayores que incurren en estos gastos. Pagar por esto no es muy beneficioso para ti en este momento por la misma razón que pagar por la seguridad social no lo es: todavía no la estás usando.

Los europeos que presumen de la superioridad de su sistema están equivocados, en mi opinión. Pagan mucho dinero por la asistencia, pero ese coste está oculto en sus impuestos. Es cierto que sus sistemas sanitarios son más eficientes que los nuestros (punto 1 anterior), pero eso tiene poco que ver con el hecho de que el nuestro esté basado en el empleo. Por ejemplo, Singapur y Suiza tienen sistemas de mercado o capitalistas mixtos que son mucho más baratos que el nuestro y funcionan mucho mejor. La singularidad del sistema estadounidense tiene más que ver con los detalles de su aplicación y su historia que con el hecho de que esté orientado al mercado y basado en el empleo.

Answer 3

No tienes ningún problema de salud crónico... todavía. Puedes descubrir mañana que la lotería genética te ha dado algún tipo de defecto genético raro. Puedes tener cáncer en cualquier momento, puedes tener un accidente de coche en cualquier momento. Es un seguro de salud, en el que se asegura que si te pasa algo, tendrás una forma de volver a un estado de salud anterior. El seguro de salud no pretende darte nada más que una forma de asegurar un estado de salud general.

Pensar en el seguro de forma que pagué X, así que debería recibir Y, es un razonamiento erróneo. Es como pagar un seguro de coche durante 5 años y luego quejarse porque nunca has tenido un accidente y no has recibido nada por tus primas.

Answer 4

Otras respuestas han tocado prácticamente todo, pero voy a ir al grano. No estoy abogando por el sistema estadounidense ni en contra de él, sólo voy a intentar explicar algunas cosas que creo que se están perdiendo. En primer lugar:

El objetivo de la decisión del seguro de salud es probablemente el mismo para todos: Obtener una cantidad y calidad razonables de servicios sanitarios por el menor coste total.

La mayoría de las respuestas se centran en esto. Los seguros no son para eso. Por ejemplo, no se contrata un seguro de coche para que las reparaciones sean más baratas, sino para evitar pagar esas reparaciones (entre otras cosas).

Lo que hace que esto sea confuso para la gente es que la mayoría de los planes de asistencia sanitaria están diseñados para tratar de evitar los costes en primer lugar. Una revisión anual puede ser barata (o gratuita) porque es mucho más barato tratar una enfermedad grave a tiempo que esperar a que se agrave. Si puede evitar convertirse en diabético, por ejemplo, la compañía de seguros se ahorra una gran cantidad de dinero durante la vida de su cobertura.

La única opción razonable parece ser reducir nuestras pérdidas con el plan HDHP de menor prima, añadir el dinero ahorrado en las primas a nuestro "fondo para imprevistos", comprar cuidadosamente los precios y negociar cuando vayamos al médico (al menos no estamos restringidos en las compras, ya que todos están fuera de la cobertura), simplemente aceptar que no podremos ir al médico a menos que sea realmente necesario, y hacer todo lo posible para "no enfermar".

¿Los costes sanitarios son realmente su motivación para "no enfermar"? No entiendo su lógica. En un momento dado, dices "lo ideal sería rechazar el seguro por completo, pero el gobierno cobra una cuota considerable por ello", pero te quejas de pagar el 30% del coste de ir al médico. ¿Preferirías pagar el 100%? ¿No es el 70% del coste de ir al médico un beneficio para ti desde el punto de vista económico?

Por último, una cosa que no he visto en las otras respuestas: si no tienes seguro, lo más probable es que pagues mucho más. Lo que quiero decir es que no vas a pagar el 100% de la tarifa de los pacientes asegurados, sino que será una tarifa "especial" que es muy poco probable que sea inferior a la que pueda negociar una aseguradora. ¿Mordido por un animal extraño? Podrías acabar pagando 50.000 dólares para el tratamiento .

Usted, como individuo, no tiene poder de negociación. No te dan un presupuesto para tu tratamiento (y puede que lo necesites para vivir, de todos modos) y los hospitales tienen cobradores de deudas. En pocas palabras, si necesitas un tratamiento y no tienes seguro, estás jodido. Ir sin ningún tipo de seguro es muy arriesgado en Estados Unidos.

Si no cree que va a necesitar utilizar su seguro, opte por el HDHP de menor precio que pueda conseguir. Estos planes son caros porque la asistencia sanitaria es cara en Estados Unidos. Y a pesar de la creencia popular, no se debe a las compañías de seguros. No son terriblemente eficientes, pero no son la causa de los altos costes: la mayor parte del dinero va a los proveedores y a las compañías farmacéuticas. Mientras la población de Estados Unidos piense que las compañías de seguros son la única causa del problema, nada mejorará.

Answer 5

El objetivo de la decisión del seguro de salud es probablemente el mismo para todo el mundo: Obtener una cantidad y una calidad razonables de servicios sanitarios por el menor coste total.

En absoluto. La salud, para los jóvenes, es como una lotería inversa. La mayoría de la gente goza de una salud decente, pero si te "toca" esta lotería, puedes acabar no sólo terriblemente enfermo, sino también en la indigencia, demasiado indigente como para poder hacer algo al respecto.

No tener un seguro médico, aunque seas joven, es como apuntarse voluntariamente al Juego del Calamar. No es una buena idea.

El objetivo del seguro de enfermedad (y, en realidad, de cualquier seguro) es repartir el coste de un suceso tan catastrófico entre toda la sociedad, de modo que su desgracia de tener un cáncer de mama a los 27 años, o un tumor cerebral a los 35, o una diabetes desde la infancia, pueda ser tratada, y usted pueda volver a llevar una vida normal.