Su pregunta literal es,
¿Ha visto una comparación de los planes del Ministerio de Salud Compartida frente a los planes HDHP cuando el plan de salud compartida es proporcionado por su empleador y el HDHP es personal?
No, no he visto esa comparación exacta, y es discutible que sería muy difícil aplicar una comparación amplia a su escenario exacto sin sumergirse en las malezas de sus opciones específicas. Los HSM no están estrictamente regulados y tienen mucha discreción en cuanto a su comportamiento, y sus opciones de HDHP pueden ser muy diferentes dependiendo de sus circunstancias (es decir, en qué estado vive, cuáles son sus ingresos, qué opciones subvencionadas puede tener disponibles, etc.) y mucho menos las diferencias de un plan a otro (cuál es el deducible, en qué red se encuentra, lo cual es importante porque eso dicta los precios que paga hasta que se alcanza el deducible), etc.
Por lo general, un ministerio de salud compartida funciona más como un colectivo de gastos compartidos que como un plan de seguros. El sector de los seguros tiene prácticas estándar que no tienen ningún equivalente directo para los ministerios de salud compartidos. La mayor diferencia en ese sentido es el concepto de red de proveedores. Los consumidores suelen ver una red como un medio para dictar qué proveedores pueden (o no) visitar bajo su plan, pero la diferencia más importante en un HDHP es que los proveedores de la red tendrán que seguir las tarifas negociadas de su plan de seguro.
Si un médico le factura $180 for a simple office visit, your insurance plan may have negotiated that rate down to $ 60 (Obtener dos tercios de descuento puede parecer sensacional, pero este es un ejemplo típico de descuento para una visita normal al consultorio de un proveedor de la red). Cuando el plan de seguros inscribió al proveedor en su red de proveedores, el proveedor firmó un contrato en el que se comprometía a respetar una tarifa estándar. Ese descuento de 120 dólares es un hecho. Está integrado en el programa informático que el plan utiliza para comunicarse con el proveedor, y éste se atiene automáticamente a esa negociación.
Por lo tanto, si aún no ha alcanzado su franquicia, entonces sí, tiene que pagar el coste usted mismo. Pero - usted paga 60 dólares, sin hacer preguntas. Sólo por estar en el plan automáticamente obtendrá dos tercios de descuento. Es un valor importante que a veces se pasa por alto. Estos descuentos en la red se dan tan por sentado en nuestra cultura que mucha gente no entiende realmente cómo funcionan, o ni siquiera es consciente de que existen. Las personas que contratan un plan HDHP suelen tener miedo de tener que pagar todo hasta que alcancen su altísimo deducible, y ven eso como una señal de que estar en el plan no tiene ningún beneficio. Sin embargo, incluso si nunca alcanza su deducible, está obteniendo el beneficio de este poder de negociación cada vez que utiliza un proveedor de la red.
Compárelo con un ministerio de salud compartida, que normalmente no tiene redes de proveedores (en otras palabras no negociar previamente en su nombre). Esa misma visita al consultorio le costaría 180 dólares, y luego tendría que pedir el reembolso al ministerio. Si quieres negociar, puedes hacerlo, y muchos proveedores te ofrecerán descuentos si les dices que no estás asegurado (después de todo, básicamente esperar para conseguir $60 for that office visit, even though they bill it at $ 180). Sin embargo, básicamente eres tú "contra" el representante de facturación del proveedor; no tienes una corporación multimillonaria que negocie por ti.
Otra diferencia importante es la regulación. Los HSM no están cubiertos por la misma normativa que los seguros de salud comerciales o los planes de seguro de salud autofinanciados. Esto significa que algunas de las protecciones incluidas en los planes estándar no se extienden a los afiliados a los HSM. Es difícil discutir esta diferencia en detalle, pero puede tener amplias consecuencias. Las leyes ofrecen barandillas de protección en cuanto a los tipos de servicios que deben cubrir los planes comerciales y quiénes pueden acogerse a ellos. Los HSM no están obligados a cumplir esas leyes, lo que significa,
- se les permite ser selectivos en sus prestaciones (pueden optar por no cubrir algunos tipos de asistencia sanitaria que los planes comerciales deben cubrir)
- se les permite ser selectivos en sus requisitos de elegibilidad (pueden elegir a quién dejan entrar en el plan en función de factores que los planes comerciales no pueden tener en cuenta, como enfermedades preexistentes, enfermedades crónicas o hábitos como fumar o beber alcohol).
- se les permite flexibilidad en sus estructuras de costes (pueden compensar el "coste compartido", es decir, el equivalente a la prima que usted debe pagar, basándose en los factores que deseen)
- Los planes comerciales están cuidadosamente regulados en cuanto a los límites de las prestaciones de por vida y a la posibilidad de limitar los pagos de reclamaciones en determinadas condiciones, mientras que los HSM no lo están. Si sufre un accidente catastrófico (por ejemplo, si le sacan en helicóptero de una estación de esquí remota con una fractura de cráneo), un nacimiento de un "bebé de un millón de dólares" con complicaciones importantes o un problema de salud crónico muy caro, puede encontrarse con lo siguiente totalmente fuera de suerte cuando su HSM le dice que no le paga la factura, aunque un plan comercial pueda estar obligado a pagar esas facturas.
Para algunas personas, esto puede ser realmente un beneficio. Si no quiere compartir los gastos con fumadores o personas que utilizan métodos anticonceptivos, puede elegir un ministerio de salud compartido que no permita esas cosas. Pero si resulta que tienes características o necesidades de salud en las que los HSM no quieren participar, puede que te encuentres con que no pagan por cosas que consideras que son necesidades de salud normales, o que ni siquiera te quieren en su grupo en primer lugar.
Una diferencia más oscura e indirecta desde el punto de vista normativo se produce en el sentido de La supervisión gubernamental tiene por objeto garantizar un funcionamiento estable y coherente. El gobierno ha un montón de supervisión operativa en los planes de seguros comerciales, lo que puede repercutir indirectamente en la experiencia del consumidor con ese plan de manera positiva:
- Los planes tienen normas sobre la rapidez con la que deben pagar los siniestros
- Los planes están obligados a operar con ciertas "cajas de seguridad" financieras que sirven para mantener su liquidez y poder pagar sus reclamaciones
- Los planes están obligados a seguir determinados procedimientos a la hora de tramitar las quejas de los consumidores o las impugnaciones de las decisiones sobre reclamaciones
- El proceso de suscripción, por el que un plan determina las primas que usted paga, está estrictamente regulado y requiere la aprobación del gobierno para garantizar que es legítimo (tanto desde el punto de vista de garantizar que el plan recaudará suficientes primas para poder pagar sus reclamaciones), y desde el punto de vista de garantizar que el plan no está desplumando a los consumidores para obtener un beneficio extra).
También, Estar en un HSM significa que no tiene acceso a los programas y servicios relacionados que sí tendrá si está en un HDHP comercial:
- Por ejemplo, los HDHP disponen de mecanismos de ahorro con ventajas fiscales (una HSA), mientras que si está en un HSM y quiere ahorrar para los gastos sanitarios, tendrá que hacerlo después de los impuestos. Esto puede ser un factor importante, ya que para muchas personas equivale a obtener un descuento del 20 por ciento en todos los gastos sanitarios de su bolsillo.
- Los planes comerciales también suelen incluir una prestación para medicamentos recetados gestionada por un PBM, mientras que si está en un HSM no tendrá acceso a un verdadero programa gestionado por un PBM y tendrá que depender de los programas de descuento de los proveedores, que normalmente no son tan buenos.
- Los planes comerciales, en general, también incluyen servicios destinados a garantizar un resultado positivo desde el punto de vista de la salud, como la gestión de la atención o los servicios de gestión médica. Esto significa básicamente que el plan contará con personal de enfermería titulado que ayudará a los proveedores a tomar decisiones sobre su atención, en el caso de que tenga necesidades sanitarias importantes. Estos servicios están regulados para garantizar que se centran en la toma de decisiones basadas en la evidencia para asegurar un buen resultado para el paciente.
Todo esto puede sonar muy sombrío en cuanto a las perspectivas de unirse a un HSM, pero si tiene razones personales para queriendo para unirse a un HSM (quiere compartir los gastos sanitarios con otras personas que tienen las mismas creencias que usted), un HSM puede ser una gran opción. Lo único que tienes que hacer es tomar la decisión con los ojos abiertos sobre el posible impacto financiero.
Además, cabe señalar que muchos consumidores que no disponen de un seguro médico tradicional patrocinado por el empleador pueden tener muchas opciones competitivas a través de los mercados estatales de la ACA o de programas estatales dirigidos a las personas sin seguro o con seguro insuficiente. Si es la primera vez que intenta encontrar su propio seguro, probablemente tenga sentido hablar con un navegador o con cualquier recurso que su estado ofrezca para ayudar a las personas a tomar estas decisiones. De lo contrario, puede ser difícil incluso encontrar todas sus opciones, y mucho menos entender las diferencias entre ellas.
Además, si llega al punto de intentar comparar planes específicos, o de comparar un HSM con un plan comercial específico, puede ser útil utilizar su propia experiencia real de reclamaciones como prueba. Consiga el historial de reclamaciones de los últimos tres años de su seguro anterior (si lo tiene) y/o cualquier factura médica que haya pagado recientemente de su bolsillo, y hable con los representantes de esos planes sobre cómo se habrían gestionado sus reclamaciones. Este tipo de comparación en el mundo real puede darle una gran visión de algo que, de otro modo, puede ser muy complicado.
