¿Por qué no se me factura el saldo de la EOB?

Question

¿Por qué no tengo que pagar siempre el importe pendiente que figura en mi declaración de prestaciones?

En la documentación sobre el funcionamiento de los EOB se indica que soy responsable de cualquier cantidad pendiente que el seguro no pague. Sin embargo, también establece que no tengo que pagar hasta que el proveedor me facture, que pueden o no hacer. ¿Qué determina que un proveedor tome esta decisión?

Como ejemplo, a menudo me envían una EOB por un trabajo dental que muestra que el dentista cobró mucho más de lo que recibió, pero deciden no facturarme. ¿Qué ocurre con el saldo pendiente? ¿Simplemente asumen el coste? Si es así, ¿Por qué? Asimismo, a menudo me facturan las visitas al hospital, incluso cosas rutinarias como los análisis de sangre. ¿Por qué se facturan estas cosas cuando otras no lo son?

Answer 1

La mayoría de los médicos y hospitales "aceptan" el seguro en el sentido de que aceptan el reembolso de un servicio específico a la tarifa especificada por la compañía de seguros (digamos $100), and not whatever their "standard" charge is (say $ 150) por ese servicio (el que ponen en su factura inicial y que se supone que pagan los no asegurados. Muchas compañías dicen que sólo reembolsarán al proveedor de servicios el 80% de la acordado carga ( $80) and the physician may then bill the patient for the remaining 20% ($ 20) del acordado cargo si el médico/hospital lo desea. El resto del dinero (diferencia entre la "tarifa estándar" de $150 and agreed-upon charge of $ 100) es cancelado por el proveedor como coste de la actividad. Entonces, ¿por qué los proveedores aceptan pagos tan reducidos de las compañías de seguros? Bueno, las compañías de seguros realizan el pago con relativa rapidez y $80 in hand (and the prospect of perhaps getting another $ 20 mañana) es mejor que 150 dólares en el monte de los que podrían obtener alguna parte después de un lote de las molestias y tal vez de la intervención de agencias de cobro, todo lo cual requiere muchos gastos.

Answer 2

¿Qué determina que un proveedor tome esta decisión?

El proveedor (por ejemplo, el hospital) toma esa decisión. Cómo que tomen esa decisión depende del proveedor y de la capacidad/apetencia que tengan para meterse con él.

Tomemos como ejemplo la consulta de un médico. Usted recibe servicios de un médico. Ese médico presenta una reclamación a su compañía de seguros con los servicios prestados y lo que le han "cobrado". La compañía de seguros responde entonces al médico indicándole qué servicios están cubiertos y qué cantidad pagan por esos servicios. (No sé exactamente cómo/cuándo paga el seguro al médico, pero para esta pregunta creo que es irrelevante).

Ellos también enviarle una "Explicación de Beneficios" que muestre lo que el médico reclamó y lo que cubren o no (y cuánto). Cualquier elemento que no cubran totalmente cubierta (o cubierta en absoluto) puede le serán facturados directamente por el médico. Eso es para que usted sepa lo que el médico puede facturar por encima de lo que está cubierto.

A menudo, el médico se limita a aceptar el importe cubierto y no facturar el resto . Depende del médico si quiere o no ocuparse de eso (facturación, cobros, regateo, etc.). Puede que se conformen con obtener todo lo que puedan del seguro y no se ocupen de lo que sobra. O puede que quieran asegurarse de que vuelves con ellos y no les dejas una nota amarga facturándote más de lo que pagas por el seguro.

Answer 3

Al igual que muchas preguntas relacionadas con la facturación sanitaria, hay muchos matices en tu pregunta, y no nos has dado exactamente la información que necesitaríamos para darte una respuesta exacta. Sin embargo, podemos responder en un sentido general. Antes de intentar determinar por qué un proveedor facturaría o no una determinada cantidad, hay que entender el trasfondo de cómo funciona el sistema. Desplácese hasta la cita de su pregunta real cerca del final de esta respuesta si no quiere la lección de "Seguro de Salud 101".

Has hecho un comentario bajo tu pregunta que mencionaba la facturación de saldos y las redes. Esa es una parte importante del contexto de su pregunta, ya que estar dentro (o fuera) de la red afecta a lo que un proveedor puede hacer en términos de facturación.

En EE.UU., la determinación de los pagos del seguro y de quién puede recibir qué dinero se basa en dos conceptos:

• Los proveedores y las aseguradoras pueden optar por trabajar juntos con antelación para determinar un programa de tarifas de facturación, que está escrito en un contrato, y describe lo que un proveedor recibirá por ciertos servicios. Los proveedores que deciden hacer esto con un plan de seguro médico específico se dice que están "en la red" con ese plan. Los proveedores que no lo hacen están "fuera de la red". Técnicamente, si un proveedor está fuera de la red, significa que hay es no hay un calendario de tarifas, y las aseguradoras suelen suponga que una tarifa basada en una tarifa aceptada por todo el sector (a menudo denominada UCR, usual/customary/reasonable). Los proveedores tienen un incentivo para estar en la red porque les da acceso a un público cautivo de pacientes potenciales (ya que es más probable que la gente visite a los proveedores de la red debido a los mejores beneficios). Las aseguradoras están motivadas para participar, ya que les permite obtener buenas tarifas con los proveedores y saber de antemano lo que tendrán que pagar, lo cual es útil a la hora de suscribir un plan.

• Los planes de seguro médico incluyen prestaciones para determinados servicios, que suelen describirse en términos de un modelo de reparto de costes, dependiendo de si el proveedor está en la red o no. El "coste compartido" se refiere al coseguro (el plan sólo cubre una parte de la tarifa acordada), a los copagos (el afiliado es responsable de una cantidad fija en dólares por la visita o el servicio) o a las franquicias (el afiliado es responsable de pagar hasta una determinada cantidad en un año determinado). Es importante tener en cuenta que El reparto de costes no modifica el precio acordado para el servicio. Si un proveedor está contratado para $150, they will get their $ 150, independientemente de la otra parte que lo pague debido al reparto de costes.

Cuando los planes de seguros adjudican las reclamaciones, generan varios resultados. El proveedor recibe un pago y un documento que suele llamarse EOP (explicación de pago) o vale, que describe al proveedor lo que el plan de seguros hizo con la reclamación. Del mismo modo, se genera una EOB (explicación de prestaciones) que se entrega al afiliado y que describe lo que el plan de seguros ha decidido hacer con la reclamación. Como suele indicarse en negrita en la EOB, no es una factura y no implica que nadie le esté facturando o intentando cobrar.

Cuando se presentan las reclamaciones, el proveedor puede técnicamente facturar la cantidad que quieran. El plan de seguros buscará el servicio en la lista de honorarios para ese proveedor en esa red, o buscará la tarifa genérica UCR para ese servicio si el proveedor está fuera de la red. Esto suele reflejarse como una partida en su reclamación, con un código de motivo que indica que el descuento se debe al contrato del proveedor (o a la tarifa UCR). Así, si un proveedor factura $200, but the network rate is $ 150, habrá un descuento de 50 dólares reflejado como tarifa del contrato. Contratos de proveedores (en todos los casos que he visto) prohíbe explícitamente que el proveedor intente facturar al paciente este descuento. Así que - si su EOB muestra un cargo de $200 con un descuento dentro de la red de 50 dólares, el proveedor generalmente no puede facturar esos 50 dólares.

De los restantes $150, the plan benefits may specify a cost sharing arrangement. Say, of that $ 150, hay un $25 copay. In that case, the plan will pay the provider $ 125 e indicar que deben (si no lo han hecho ya) cobrar los 25 dólares del paciente. Como medida de prevención del fraude, en EE.UU. existen varias normativas (por ejemplo, la FFCA, Ley Federal de Reclamaciones Falsas) que efectivamente exigir al proveedor que cobre a los pacientes los importes de los costes compartidos. Por lo general, el proveedor sólo puede optar por no facturar estos importes (o cobrarlos en el momento del servicio) si el paciente tiene una dificultad económica legítima. Así, en nuestro ejemplo, es casi seguro que el proveedor intentará cobrar los 25 dólares de copago.

Básicamente, los proveedores contratados (y, por tanto, pertenecientes a la red) son generalmente no pueden facturar a los afiliados ningún importe que no forme parte de la participación en los gastos, y son generalmente requerido para facturar los importes de los gastos compartidos. Así, en su ejemplo, si el "importe pendiente" representa el descuento de la red, no pueden facturarlo. Si representa un copago, un coseguro, etc., entonces son requerido para facturarlo.

¿Y qué pasa con los proveedores fuera de la red? Para ellos, efectivamente, todo está perdido. Los planes de seguros tomarán una decisión sobre lo que se les debe y les pagarán esa cantidad (con el descuento que aparece en su EOB), y luego el proveedor responderá como crea conveniente.

En otras palabras, el alcance de su pregunta es bastante limitado: en realidad sólo se aplica a los proveedores fuera de la red que han decidido facturar más que las tarifas típicas del sector (UCR). En lo que respecta a esos proveedores, usted ha formulado dos preguntas concretas:

¿Qué determina que un proveedor tome esta decisión?

Esto es difícil de responder en un sentido general, pero podría haber muchas razones:

• A veces, los proveedores y los planes fuera de la red negocian las reclamaciones individuales específicas antes de que se efectúe el pago (especialmente las grandes) y, a veces, esos acuerdos incluyen un lenguaje que indica que no se permite la facturación de saldos.
• Muchos planes recurren a servicios de "reajuste de precios" de terceros que intentan negociar con los proveedores fuera de la red, o que dirigen las reclamaciones a través de redes de terceros (que no pertenecen a su plan de seguros) en las que participa el proveedor. Por lo general, estos acuerdos también impiden explícitamente que el proveedor facture el saldo.
• Muchos estados aplican leyes de "facturación por sorpresa" que básicamente establecen que ciertos proveedores fuera de la red no están autorizados a facturar a los pacientes en determinadas circunstancias, por lo que si no se le factura, puede ser debido a estas leyes.
• Los baremos de honorarios que facturan los proveedores suelen estar inflados como medida de autoprotección, para garantizar que un proveedor nunca facture involuntariamente menos de lo que puede recibir de un plan de seguros u otro pagador. Desde el punto de vista de un proveedor, las cosas pueden ser muy complicadas al tratar de entender qué cantidad(es) puede(n) recibir por el mismo servicio prestado a diferentes pacientes. Si tiene un puñado de contratos con diferentes planes, y está en la red de medicare, y tiene todo tipo de pacientes con seguros atípicos o arreglos de costos compartidos, usted no quiere facturar involuntariamente a cualquiera de esos diversos pagadores menos de lo que pueden haber tenido la intención de pagarle, por lo que es probable que escriba su lista de honorarios por encima de lo que usted piensa que la cantidad más alta que se pagará es, con la intención de no se trata en realidad de cobrar tanto. En efecto, facturan más de lo que presupuestan cobrar, porque saben que la gran mayoría de sus ingresos proceden de canales en los que el importe facturado será superior al que se les paga. Así que la elección de "anular" una cantidad en lugar de facturarla puede ser premeditada en ese sentido.

Así pues, suponiendo que un proveedor fuera de la red cobre menos de lo que factura, y que no esté cubierto por una ley de facturas sorpresa, y que no haya un contrato único, y que no haya disputas o negociaciones en curso con un pagador, y que el proveedor realmente previsto para intentar que les paguen lo mismo que han facturado; al fin y al cabo, pueden optar por facturar el saldo al paciente o simplemente darlo por perdido.

Sencillamente, a menos que los importes sean elevados, muchos proveedores se contentan con anular la diferencia.