¿Cómo puedo saber el precio y asegurarme de que el seguro pagará por un determinado procedimiento de antemano?

Question

Esto es una prueba para mí. Estoy acostumbrado a usar el lado del software de StackExchange, pero creo que este formato podría funcionar para esto. Vamos a ver y por favor déjame saber si hay un mejor lugar para discutir estas cosas.

Esto es muy específico de los Estados Unidos. Básicamente estoy tratando de protegerme del sistema de salud.

Recientemente fui al médico para atención preventiva. El médico pidió algunos exámenes de laboratorio y me dijeron que pensaban que el seguro cubriría el 100% pero no estaban seguros y que debería verificar con el laboratorio antes.

Cuando llegué al laboratorio dijeron que no se encargaban de la facturación y así que durante los próximos 10 días estuve yendo y viniendo del laboratorio, hospital y en llamada con la compañía de seguros.

El problema principal fue que los Códigos de Procedimiento (PCTs) que me dio el hospital y los que quería el seguro eran diferentes y nadie sabía qué hacer.

Al final aprendí que necesitaba los Códigos de Diagnóstico (códigos Z) para cada procedimiento (en el formato Z11.59), códigos específicos del hospital (C010010234) y códigos de facturación (5 dígitos como 81800). Los códigos no son exactos, pero se ven así. También tengo la impresión de que los Códigos Z y los códigos de facturación son los importantes.

Tuve a mucha gente enojada regañándome que el seguro cubriría y el seguro diciéndome que no podían verificar sin todos los códigos. Solo obtuve los códigos de facturación (el mayor desafío para obtener) porque un técnico de laboratorio fue lo suficientemente inteligente para explicar a la recepción del hospital dónde encontrar la información, antes de eso incluso la oficina de facturación me dijo que no tenían ni idea de lo que estaba hablando.

Aparentemente es muy inusual que las personas quieran saber si el seguro pagará por algo por adelantado.

Para el próximo año sé que necesito asegurarme de obtener todos estos códigos mientras todavía estoy en la oficina del médico y llamar al seguro de inmediato antes de salir del área restringida para poder evitar tal agonía. Una vez que sales por la puerta, no hay vuelta atrás y es casi imposible comunicarse con el médico.

Mi experiencia fue horrible para todos los involucrados pero me sorprendió que en realidad obtuve una respuesta clara al final. Tuve que conseguir 10 códigos diferentes y creo que al menos 7 de ellos eran esenciales para que el seguro garantizara que cubrirían. Como estos estaban cubiertos al 100% porque son cuidados preventivos, no obtuve mucha información sobre cómo averiguar precios, pero podría ser posible si sabes dónde buscar y qué preguntar.

Lo que me lleva al meollo de la cuestión: si pudiera obtener una respuesta siguiendo los protocolos correctos, ¿sería posible también aprender el precio de un procedimiento si sé dónde buscar y estoy en posición de ser diligente mientras busco atención para mí mismo o alguien más en mi familia?

Answer 1

Cuando se determina el impacto monetario relevante para usted relacionado con un procedimiento médico en particular, necesita el código del examen que se está realizando y la razón por la cual se está realizando.

Una vez que conozca esas cosas, la compañía de seguros puede determinar cuáles serán sus gastos de su bolsillo. Esto es complicado si algunos de los procedimientos no son realizados por la oficina del médico, ya que debe comunicarse con varias compañías. La oficina de médicos de atención primaria no tendrá idea de cuánto cobra labx por ese examen.

Cuando obtiene un presupuesto, su objetivo es conocer el costo de su bolsillo. Esto es específico para el examen, la razón y en qué parte del deducible/cuota de seguro se encuentra. La oficina del médico generalmente no tiene información detallada sobre su situación con el seguro.

Para complicar el proceso, lo que el doctor/proveedor cobra puede ser superior al tarifa negociada que realmente recibirán según su seguro. Un procedimiento por el cual facturarán $200, puede tener una tasa negociada de $120. Ese número más bajo es el que la compañía de seguros utiliza para determinar cuáles serán sus gastos de su bolsillo. Si es responsable del 20%, será el 20% de $120, no el 20% de $200.

Obtener esta información es difícil. El seguimiento de los códigos lleva tiempo. Si el código que le dan no coincide con lo que finalmente facturarán cuando se realice el procedimiento, siempre existe el riesgo de que el presupuesto sea incorrecto.

Answer 2

Sí, es posible aprender los precios de los procedimientos siendo proactivo. Pida al médico códigos específicos durante la visita. Contacte al seguro prontamente para verificar la cobertura. Llame a la instalación para obtener estimaciones de costos utilizando los códigos. Herramientas en línea como Healthcare Bluebook pueden proporcionar rangos de precios. Ser diligente de antemano puede ayudar a evitar sorpresas en la facturación posterior al servicio.