¿Merece la pena presentar una solicitud de reembolso fuera de la red si no se cubre la franquicia?

Question

Mi mujer dio a luz a nuestro hijo en casa, bajo los cuidados de una comadrona y una doula. Nuestro seguro lo cubre todo, pero fuera de la red. Los gastos totales de ambos proveedores serían $4,600. This is short of our out-of-network deductible ($ 6.000 por familia) y de su propio bolsillo (14.000 por familia). El resto de nuestra atención médica está dentro de la red, por lo que no tendremos gastos adicionales para "llenar" estos.

¿Merece la pena pasar por el engorro de reunir toda la documentación del seguro y los proveedores y luego enviarla por correo? No me parece necesario, ya que probablemente el seguro no nos reembolsará nada de todos modos.

Answer 1

Podría merecer la pena, porque aunque espere que el resto de la asistencia de este año sea dentro de la red, ¿y si acaba necesitando otros servicios fuera de la red por necesidad?

Si prefiere no complicarse la vida ahora, averigüe al menos cuál es el plazo para presentar una reclamación fuera de la red. De este modo, si al final tiene que recibir otra asistencia fuera de la red que le haga superar la franquicia de OON, podrá tomarse la molestia de presentar esta solicitud más adelante.

Answer 2

Sí, podría valer la pena. La compañía de seguros tendrá dos fechas límite: el último día para recibir tratamiento y la fecha de vencimiento de todas las reclamaciones. Si necesitas otra reclamación a finales del año de seguro, podrías tener que apresurarte a reunir los documentos necesarios del primer evento fuera de la red antes de que venza el plazo para el papeleo.

Los gastos totales para ambos proveedores serían $4,600. This is short of our out-of-network deductible ($ 6k familia) y de su bolsillo máximo ($ 14k familia)

El factor que complica la situación es que, al presentar la reclamación fuera de la red, puede ocurrir que la compañía de seguros sólo le abone una parte de la factura total. Si la tarifa negociada dentro de la red sólo era $3,000 then when calculating the out-of-network deductible they will ignore the extra $ 1,600.

Estaría bien conocer su situación real antes de tener que tomar otra decisión a finales del año de seguro. Puede ser difícil obtener esta información antes de presentar la reclamación.

Por supuesto, si tiene una cuenta de ahorro sanitaria o una cuenta de gastos flexible y quiere que se la reembolsen, tendrá que seguir esas normas de presentación.

Answer 3

En una ocasión, un proveedor fuera de la red al que di mis datos del seguro presentó la reclamación por mí. Tanto yo como el proveedor sabíamos que estaba fuera de la red. Para mi sorpresa, la solicitud acabó siendo cubierta como si estuviera dentro de la red. Ni siquiera lo pedí. En retrospectiva, me gustaría haber preguntado los detalles, porque tengo curiosidad, pero supongo que no lo hice porque en el fondo me preguntaba si, en caso de pedir más detalles, cambiarían de opinión. He oído que algunas compañías de seguros hacen "revisiones internas" y pueden aprobar voluntariamente reclamaciones fuera de la red como dentro de la red. No estoy seguro de si eso es lo que me pasó a mí, o si posiblemente fue un error. Mi punto aquí es, aparte de una pequeña cantidad de tiempo, no hace daño a presentar la reclamación, especialmente si el proveedor puede hacerlo por usted. Las demás respuestas también han aportado otras posibles ventajas. Si fuera yo, la presentaría.

Answer 4

Depende mucho de lo que se entienda por atención fuera de la red. Aparte de los proveedores relacionados con el parto que haya utilizado, es posible que su red no cubra nada fuera del estado. Si tiene necesidades médicas mientras viaja, es posible que no reciba reembolso alguno. Sin embargo, se abonaría a su saldo OOP. No debería haber ningún inconveniente económico en presentar reclamaciones por la atención recibida fuera de la red, sólo la molestia del papeleo.