¿Tiene sentido buscar planes médicos fuera del "Obamacare"?

Question

¿Tiene sentido buscar planes médicos fuera de los Exchanges de la ACA (como el https://calheers.ca.gov/ en California), ¿o es que no se puede hacer más?

Si es ilegal que la aseguradora tenga en cuenta tu historial médico independientemente de cómo vayas a comprar el seguro, ¿por qué alguna aseguradora iba a mantener algún plan fuera del intercambio?

Hubiera preferido primas más bajas y deducibles y desembolsos máximos más altos que lo que se ofrece en el intercambio, donde sólo llegan a $5000 and $ 6350, respectivamente. Sin embargo, según tengo entendido, estos límites están fijados por ley, y tienes que pagar una multa si tu cobertura no cumple con estos límites.

Además, ¿hay alguna diferencia sutil, como la posibilidad de que la aseguradora aumente las primas fuera del periodo de inscripción abierta, para el mismo plan que se compró a través del intercambio y fuera del intercambio?

Answer 1

En la práctica, hay dos razones principales para quedarse con el intercambio: para muchas personas es más barato (debido a los subsidios), y para la mayoría es más sencillo (porque se pueden ver muchos planes en un solo lugar de manera estandarizada en lugar de tener que visitar muchos sitios web de aseguradoras diferentes).

Para la mayoría de la gente, la mayor ventaja de comprar planes en la bolsa es la posibilidad de recibir subvenciones para las primas. No puedes recibir subvenciones si compras un plan fuera de la bolsa; tienes que pagar todo el coste tú mismo.

Si sus ingresos son demasiado elevados para poder optar a los subsidios, esa ventaja es discutible para usted. La bolsa ofrece otras ventajas, como la posibilidad de comparar directamente los planes de las distintas compañías de seguros de forma estandarizada. Si compra entre compañías de seguros "manualmente", tendrá que hacer esta comparación usted mismo.

En teoría, la idea es que los intercambios podrán negociar mejores tarifas al ofrecer a las aseguradoras la oportunidad de llegar fácilmente a un gran grupo de clientes y al dinero federal (las subvenciones). Todavía es demasiado pronto para saber con certeza si esto será así a largo plazo, pero he encontrado al menos un análisis según la cual los planes más baratos dentro de la bolsa suelen ser más baratos que los planes más baratos fuera de la bolsa.

En cuanto a las razones por las que las empresas pueden optar por ofrecer planes fuera del intercambio, según tengo entendido la razón principal es la simplicidad. Aunque los planes en sí deben cumplir los requisitos legales de cobertura mínima, el proceso de adhesión a una bolsa implica una serie de negociaciones entre la compañía de seguros y la bolsa. Estas negociaciones pueden versar no sólo sobre el nivel de cobertura, sino también sobre el coste (dividido entre los "niveles de metal") y la red de médicos. Si las aseguradoras no se adhieren a la bolsa, no tienen que participar en este proceso, y básicamente pueden configurar su plan como quieran, siempre que cumpla los mínimos legales.

Si buscas en Google "off-exchange plans" puedes encontrar varios artículos en los que se discuten las razones para buscar fuera del mercado. He encontrado algunos artículos de este tipo, aquí , aquí y aquí . (Al igual que con la mayoría de los escritos sobre el Obamacare, es prudente leer dicho material de forma crítica y con un ojo puesto en la fuente).

Answer 2

Hay algunas cooperativas de asistencia sanitaria que pueden considerarse alternativas al Obamacare. Aunque técnicamente no son aseguradoras, suelen ser menos caras. Conviene buscar las que tienen un historial muy largo.

Answer 3

Si tiene unos ingresos brutos ajustados por debajo del 400% del umbral federal de pobreza, probablemente debería comprar la cobertura en el mercado porque podrá optar a una subvención. A no ser que tengas un médico que te guste y que no acepte la cobertura del intercambio.

En cuanto a los pormenores de la cobertura de la bolsa frente a otra cobertura disponible individualmente, la única diferencia importante será la red de proveedores. No asuma que las redes son las mismas porque todos los planes que está mirando se ofrecen a través de X compañía. Cada compañía mantendrá varias redes de proveedores. "Acceso local" o "Choice" significa que sólo hay proveedores en determinados códigos postales. Del mismo modo, los planes de intercambio tendrán diferentes redes que los planes fuera de intercambio. Hay suficiente regulación relacionada con la cobertura de servicios obligatorios que es en gran medida homogénea. Usted no encontrará un máximo de bolsillo o deducible superior a $ 6,350 porque la ACA dice que es tan alto como se permite ser. Dependiendo de su edad, usted puede calificar para la cobertura "catastrófica", pero por lo general no es tan buena como un plan de nivel de bronce simple.

Algunos proveedores de alto coste han optado por no aceptar los planes de intercambio. Esta es la principal razón por la que las compañías de seguros ofrecen cobertura fuera del intercambio. Los planes de intercambio reflejan los baremos de reembolso de Medicare, que suelen ser inferiores a los acuerdos a los que llegan las aseguradoras con los proveedores. La omisión de los proveedores de mayor coste suele reducir las primas de los planes de intercambio. Para poder ofrecer a los particulares redes de proveedores más amplias, las compañías ofrecen los planes fuera del mercado. Es importante recordar que la ACA impone un ratio de pérdidas mínimo del 80% en los planes individuales, lo que significa que las aseguradoras deben gastar el 80% de la prima recibida en reclamaciones. Si la aseguradora experimenta un índice de pérdidas del 76%, debe emitir cheques de reembolso por el 4% restante. Este requisito de gasto significa que falta algo si dos planes son "idénticos" y uno cuesta menos.

Cuando elija un plan, busque en las redes de proveedores los médicos y centros de su zona y solicite una copia del formulario de medicamentos. Si toma un medicamento concreto, comprenda cómo clasifica la compañía de seguros ese medicamento en su vademécum. Algunos medicamentos de marca son "preferidos" en algunas compañías, pero en otras, esto puede tener un impacto significativo en el coste.

En California, las primas de los seguros individuales (y de pequeños grupos) se presentan al Estado. Las tablas de tarifas suelen experimentar un aumento cada trimestre. SIN EMBARGO, usted subirá cada año. No es posible que una compañía de seguros le seleccione a usted para subirle las primas. Cada año usted será un año más viejo y la tabla de tarifas será un poco más alta, estas dos cosas combinadas pueden conducir a aumentos significativos. Ya sea que compre a través del corredor A o del corredor B o del intercambio estatal, la prima siempre será la misma. Nunca, nunca, nunca pague una cuota adicional a alguien para la negociación. Nadie puede mover la aguja en CA en el seguro individual.