¿Cubre mi plan de Medicaid los medicamentos y las pruebas prescritas por médicos fuera de la red?

Question

Acabo de inscribirme en Medicaid, concretamente en el UnitedHealthCare Community Plan en Nueva Jersey . Ahora la mayoría de mis médicos actuales forman parte de la red de este plan, pero hay un médico que me gusta mucho y que no está en la red. Así que me gustaría seguir acudiendo a ella, pagando las visitas de mi bolsillo, ya que mi plan no cubriría la atención de un médico fuera de la red.

Pero mi pregunta es: cuando una persona fuera de la red prescribe medicamentos y pruebas de laboratorio, ¿pagará mi plan de Medicaid por ellos? Los medicamentos y los tipos de pruebas específicos ya están en la lista de cosas cubiertas por el plan, pero ¿sólo los pagará el plan si los ha recetado un médico de la red?

Si sirve de ayuda, aquí está el manual del socio de mi plan de Medicaid.

Answer 1

Esta es una cita del manual del socio que enlazaste:

¿Qué es un proveedor de la red? Los Proveedores de la Red han contratado con UnitedHealthcare para atender a nuestros miembros. No es necesario que nos llame antes de ver a uno de estos proveedores. Puede haber ocasiones en las que usted necesite obtener servicios fuera de nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para saber si están cubiertos en su totalidad. Es posible que tenga que pagar por esos servicios.

El mejor consejo es llamar a la compañía de seguros. Pídeles que te envíen una explicación, y pídeles que coticen en una de las guías que te dan.

Dado que el coste de una receta o prueba puede ser de cientos de dólares si no está cubierta, pero puede estar completamente cubierta si está dentro de la red, tienes que pedirles su opinión antes de que te la surtan. Si no estás de acuerdo con la respuesta, el libro te dice cómo apelar. Si no lo cubren, es posible que tengas que encontrar una forma de conseguir que te lo receten dentro de la red.

Answer 2

Por lo general, sí, una receta escrita por un médico se puede surtir en una farmacia de la red, independientemente de la situación de la red del médico que escribe la receta.

Hay algunos matices que usted, el paciente, debe tener en cuenta. Un médico de la red tiene la capacidad de comprobar el estado del formulario de un medicamento. Hoy en día, los formularios de los medicamentos se dividen en un millón de formas diferentes. Este medicamento se cubrirá en dosis de 5 y 20 mg, pero no de 10 o 15 mg. Este medicamento se cubrirá sólo si este otro se intentó primero sin efecto. Este medicamento necesita la aprobación previa de la aseguradora. etc. Tienes que asegurarte de que el medicamento que te han recetado se ajusta a las normas del formulario porque tu médico fuera de la red no tiene forma de comprobarlo por ti.